Яндекс.Метрика ОПЯТЬ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ? Пора извлечь уроки из прошлых ошибок

Каждый слышит то, что понимает. Гете


"Люди перестают мыслить,
когда перестают читать
".
Д. Дидро

Статистика посещаемости БИОМЕТРИКИ Яндекс
цитирования
Индекс цитирования

Наш адрес:

Выбрав любое изображение, кликните по нему мышкой, и Вы узнаете о статистике ...


Редактор БИОМЕТРИКИ
В. Леонов

  • 385
data-counter data-url="http://www.biometrica.tomsk.ru/">
Яндекс
цитирования
Яндекс цитирования
 

16.05.2011 г. на сайт пришло 2561 человек, открывших 3205 страниц
14.11.2011 г. на сайт пришло 2106 человек, открывших 3250 страниц
14.12.2011 г. на сайт пришло 2640 человек, открывших 3452 страницы
17.01.2012 г. на сайт пришло 2439 человек, открывших 3097 страниц
03.03.2012 г. на сайт пришло 2219 человек, открывших 3019 страниц
30.05.2012 г. на сайт пришло 3512 человек, открывших 4706 страниц
06.03.2014 г. на сайт пришло 2556 человек, открывших 3179 страниц
08.02.2015 г. на сайт пришло 2341 человек, открывших 2682 страницы

Если приходят, значит полезное находят...


Введение
Наши возможности. О возможностях статистического анализа
Леонов В.П. Ошибки статистического анализа биомедицинских данных. Международный журнал  медицинской практики, 2007, вып. 2, стр.19-35
Список научных и учебных изданий по биометрике и статистике
Материалы по науковедению
История биометрики
Статистическое рецензирование статей и диссертаций

Долгое прощание с лысенковщиной...
Семинар по биометрике в Красноярске



Если Вы сторонник использования
статистики, разместите на своём сайте
HTML-код нашего баннера:

BIOMETRICA - журнал для сторонников доказательной биологии и медицины
25 наиболее популярных ссылок, посещаемых нашими читателями
http://www.biometrica.tomsk.ru/comp_aver.htm
http://www.biometrica.tomsk.ru/erevan_8.html
http://www.biometrica.tomsk.ru/student.htm
http://www.biometrica.tomsk.ru/UNESCO%202010.pdf
http://www.biometrica.tomsk.ru/zakaz.htm
http://www.biometrica.tomsk.ru/zakaz_28.htm
http://www.biometrica.tomsk.ru/kk.htm
http://www.biometrica.tomsk.ru/erevan_3.html
http://www.biometrica.tomsk.ru/stat_cardio1.htm
http://www.biometrica.tomsk.ru/error.htm
http://www.biometrica.tomsk.ru/STAT_CARDIO_2014.pdf
http://www.biometrica.tomsk.ru/logit_9.htm
http://www.biometrica.tomsk.ru/stat_cardio7.htm

http://www.biometrica.tomsk.ru/potencial.htm
http://www.biometrica.tomsk.ru/percent_00.htm
http://www.biometrica.tomsk.ru/lis.htm
http://www.biometrica.tomsk.ru/kamchat.htm
http://www.biometrica.tomsk.ru/biometrica_15.htm
http://www.biometrica.tomsk.ru/zakaz_15.htm
http://www.biometrica.tomsk.ru/ftp/dict/cult/gramm.htm
http://www.biometrica.tomsk.ru/biometrica_15.htm
http://www.biometrica.tomsk.ru/stat_cardio5.htm
http://www.biometrica.tomsk.ru/krasnojarsk.htm http://www.biometrica.tomsk.ru/erevan_3.html
http://www.biometrica.tomsk.ru/logit_6.htm

БИОМЕТРИКА + Музыка. В. Леонов.

Музыка... Вот что сказал о ней великий Иоганн Себастьян Бах: "Цель музыки - трогать сердца". В детстве автор этих строк получил музыкальное образование. Любимыми инструментами были мандолина и гитара. Любимыми композиторами - Вивальди, Бах, Альбиони, Боккерини, Беллини, Корелли, Скарлатти. В 80-е годы прошлого столетия в Томск часто приезжал с концертами маэстро Владимир Спиваков. Эти концерты организовывал Егор Лигачёв, бывший в ту пору первым секретарём Томского обкома КПСС. На свой первый концерт в Томск Владимир Спиваков приехал один. Великолепно играл на скрипке! Концертный зал был переполнен слушателями, которые были в восторге от его концерта. Именно тогда мне удалось впервые встретиться с ним, и взять у него автографы на его грампластинки. В дальнейшем посещал все его концерты. В 1979 г. В. Спиваков организовал камерный оркестр "Виртуозы Москвы". Однажды в 90-е годы Владимир Спиваков должен был приехать в Томск с "Виртуозами Москвы", и в течение трёх дней дать 3 концерта. Однако из-за проблем с топливом в те времена, их самолёт посадили в Омске, где они пробыли 2 дня. И когда прилетели в Томск, то в один день провели все 3 концерта, которые я прослушал. И вновь взял автографы на новые грампластинки, и сделал много фотографий В. Спивакова.


Музыка...  Она помогает всегда. Вот почему я рассылаю почти всем своим корреспондентам файлы с хорошей музыкой. Любите музыку, слушайте её чаще. И она поможет лучше понимать бистатистику и результаты статистического анализа...

13 февраля 2014 г. Владимир Спиваков и "Виртуозы Москвы" дали концерт в Краснодаре. Я посетил этот прекрасный концерт, и вновь встретился с Владимиром Теодоровичем. Подарил ему его грампластики, фотографии, и свою книгу.

НАУКОМЕТРИКА СТАТИСТИЧЕСКОЙ ПАРАДИГМЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ БИОМЕДИЦИНЫ   (ПО МАТЕРИАЛАМ ПУБЛИКАЦИЙ). В.П.Леонов. Самая читаемая наша статья после отправки в мае м-це 2017 г. более 300 писем авторам статей мед. журналов о наличии в них примитивных и ошибочных методов статистического анализа, и получаемых при этом результатах...

Если Вы сторонник
использования
статистики,
разместите на своём сайте
HTML-код нашего
баннера:

BIOMETRICA - журнал для сторонников доказательной биологии и медицины

Интересная ссылка

Подарок читателям БИОМЕТРИКИ в связи с праздником 9 Мая. В течение последних 5 лет, перед праздниками, мы собирали читателям нашего сайта большие коллекции изданий по медицине, биологии, статистике и ...

Доказательная или сомнительная?

Зачем нужна статистика в доказательной медицине?


Центр БИОСТАТИСТИКА выполняет работы по статистическому анализу экспериментальных данных уже более 30 лет. В его составе исследователи России, США, Израиля, Англии, Канады и других стран. Услугами Центра пользуются аспиранты и докторанты в области медицины, биологии, социологии, психологии и т.д. (См. далее )

Отзывы заказчиков по статистическому анализу данных

Сравниваем средние, а также и ... В. Леонов Исследователям в медицине и биологии весьма большую пользу приносит сравнение не только групповых средних, но также и иных параметров. Показано, что не нормальное распределение количественного признака, означает наличие взаимосвязей данного признака с другими признаками.


Проценты - статистический анализ? Или проценты - арифметический анализ? В. Леонов.


23 примера оформления данных, их описания и описания целей исследования


В ноябре 2013 года сайту БИОМЕТРИКА исполнилось 16 лет. А что было раньше? И что теперь?


Примеры отличных результатов статистического анализа в диссертациях, дипломных работах и статьях, полученных с нашей помощью.

Д.С. Симанков. Применение метода логистической регрессии для факторов риска, влияющих на исход операции в условиях искусственного кровообращения. (статья)

В.В. Половинкин. Тотальная мезоректумэктомия — фактор повышения эффективности лечения среднеампулярного и нижнеампулярного рака прямой кишки.  (диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук)

Н.Г. Веселовская.  Клиническое и прогностическое значение эпикардиального ожирения у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска.  (диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук)

О.Я. Васильцева. Закономерности возникновения, клинического течения и исходов тромбоэмболии легочной артерии по данным госпитального регистра патологии.  (диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук)

В.А. Габышев.  Фитопланктон крупных рек Якутии и сопредельных территорий восточной Сибири.  (диссертация на соискание учёной степени доктора биологических наук)

М.И. Антоненко.  Гиперкортицизм без специфических клинических симптомов:
эпидемиология, клиника, диагностика
.  (диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук)

Попова Г.А. Сравнительное изучение подвидов LINUM USITATISSIMUM L . в условиях Западной  Сибири (диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук).

А.Г. Сыркина. Ретроспективный анализ эффективности и безопасности тромболитической терапии острого инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста (диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук).

Кривулина Г.Б. Влияние велотренировок различной продолжительности на дисфункцию эндотелия и факторы риска атеросклероза у молодых мужчин (автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук) 


Роль «малых» доз ионизирующего излучения в развитии неонкологических эффектов: гипотеза или реальность? Бюллетень сибирской медицины, № 2, 2005, с. 63-70. Карпов А.Б., Семенова Ю.В., , Тахауов Р.М., Литвиненко Т.М., Попов С.В., Леонов В.П.

В. Леонов. Цели, возможности, и проблемы использования биостатистики в доказательной медицине. Доклад на Конференции по доказательной медицине в Ереване «От доказательной медицины к доказательному здравоохранению» (24 - 26 сентября 2015 года).

Фоторепортаж с семинара по биометрике в Ереване, прошедшего после конференции по доказательной медицине (24 - 26 сентября 2015 года).

Отзывы слушателей семинара по биометрике в Ереване в сентябре 2015 г.


Новые полезные книги...

(Заказать книгу можно через издательство)

Ланг Т., Сесик М. Как описывать статистику в медицине. Руководство для авторов, редакторов и рецензентов. Пер. с англ. В.П. Леонова. 2016 - 480 с.

Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика. Учебное пособие. 3-е издание. Пер. с англ. В.П. Леонова. 2015. - 216 с.

Банержи А. Медицинская статистика понятным языком: вводный курс. Издательство "Практическая медицина", 2014. - 287 с. Пер. с англ. В.П. Леонова.

Т. Гринхальх. Основы доказательной медицины. Издательство "ГЭОТАР-Медиа", 2015. - 336 с. 4-е издание переработанное и дополненное. Пер. с англ. Под ред. И.Н. Денисова, К.И. Сайткулова, В.П. Леонова.

В.В. Мартиросян, Ю.А. Долгушева. Анализ влияния гелиогеофизических и метеорологических факторов на инсульты с учётом фаз солнечного цикла. Ростовский государственный медицинский университет. – Ростов н/Д.: Изд-во"АкадемЛит" (ИП Ковтун С.А.) 2014г. 414 с. ISBN 978-8-904067-03-8.

В монографии приведены и проанализированы результаты углублённого статистического анализа ретроспективных данных из протоколов вскрытий лиц, умерших от мозговых инсультов (1135 случаев) за годы высокой (2000–2002 гг) и низкой (2008–2010 гг) солнечной активности на примере г. Ростов-на-Дону. Наблюдаемый в настоящее время очередной максимум солнечной активности актуализирует необходимость сбора, обработки и осмысления новых научных данных, содействующих прогнозированию и разработке профилактических мер по снижению заболеваний у разных групп населения, вызываемых магнитными бурями при усилении активности Солнца. Отмечается, что в формировании сосудистых заболеваний головного мозга прослеживается совокупное влияние множественных факторов риска.


Неравнодушные!
Приглашаем в ДИССЕРНЕТ!
Это не про науку.
Это про репутацию и вран
ьё

DisserNet

Сетевое сообщество "Диссернет" заявило о наличии заимствований в диссертации главы Минсельхоза Александра Ткачева. Результаты экспертизы опубликованы на сайте проекта.

ВАК вынужден идти навстречу Диссернету. Это очень трудно — заставить ВАК исполнять закон и следовать морали. Но многое получается. Присоединяйтесь к Диссернету — это важнейшее дело, которое вы можете сделать для русской науки.

Что губит российскую науку и как с этим бороться. Георгий Георгиев, академик РАН, координатор программы РАН «Молекулярная и клеточная биология». В этой статье рассматривается вопрос, почему все эти виды открытой науки в нашей стране отстают и что надо сделать для их прогресса.

«РОССИЯ БЕЗ НАУКИ — ТРУБА». 29 мая 2015 года в Москве прошла третья сессия Конференции научных работников. Публикуем несколько выступлений, прозвучавших на этом форуме.

Георгий Базыкин. Неолысенковщина, финансируемая
государством
. При принятии решений о том, что является наукой, а что — лженаукой, государству стоило бы посоветоваться с учёными.

А. Марков. Результаты научных исследований должны быть открыты для всех

Плохая наука.
НЕКОРРЕКТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ПРИВОДЯТ К ЛОЖНОМУ ЗНАНИЮ, ИНОГДА —
ГИБЕЛИ ЛЮДЕЙ

Плохая наука-2011: о скандалах в учёном мире

ПОЛОВИНУ ОТКРЫТЫХ НАУЧНЫХ ЖУРНАЛОВ НАЗВАЛИ «МУСОРОМ» ... Результат был ошеломляющим: 157 журналов приняли заведомо «бракованные» статьи к публикации, причем около 80 из них даже не подвергали их должной проверке. Отвергли статьи 98 журналов, а остальные к настоящему моменту не успели принять решения. ...«Журналы без контроля качества деструктивны, особенно для развивающихся стран, где правительственные учреждения и университеты заполнены людьми с фальшивыми научными званиями»

300 «мусорным» журналам указали на место. Из списка РИНЦ исключены более 300 «мусорных» журналов

Общество научных работников


Власов В. Фабрика под золотой крышей. "... Когда Диссернет прикоснулся к медицинским диссертациям [2], почти сразу среди диссертаций с обильными заимствованиями оказались диссертации, выполненные и защищенные в НЦССХ".

Власов В.
ОСДМ и Диссернет заседали.

Заседание было посвящено качеству медицинских диссертаций, прежде всего в свете данных о плагиате в них и, главное, как оказалось, распространенной практике фальсификации и манипуляции данных в медицинских диссертациях.

ВАСИЛИЙ ВЛАСОВ.
«Нашей медицине нужны реформы»  Борьба за доказательства в начале XXI века Доказательная медицина сегодня  

Диссернет «Наукометрическая оценка качества медицинских исследований/диссертаций» 05.06.2014

Отзывы на
авторефераты и
диссертации

Диссертационные войны. Как борьба с плагиатом в диссертациях переместилась из науки в политику

ВЛАДИМИР ФИЛИППОВ. «Закрутим гайки – и пена уйдет». Интервью с председателем ВАК Владимиром Филипповым.

Доказательная медицина: история, эволюция, роль в медицине

В.В. Фадеев. Представление данных в оригинальных работах и их статистическая обработка.
Проблемы эндокринологии – 2002 - Т. 48, N 3. – С. 47 – 48.

Авторский ресурс Зорина Н.А.


После взрыва на СХК в 1993г. в Томске и Северске увеличилась частота рождения детей с пороками развития

 


В новый век - с доказательной биомедициной
Газета ПОИСК, № 20 (522)
21 мая 1999
г.


Долгое прощание
с
лысенковщиной 

История науки не ограничивается перечислением успешных исследований. Она должна сказать нам о безуспешных исследованиях и объяснить, почему некоторые из самых способных людей не могли найти ключа знания, и как репутация других дала лишь большую опору ошибкам, в которые они впали.

Дж. Максвелл 

Функциональный кризис отечественной науки, переживаемый в последнее десятилетие, вынуждает беспристрастно анализировать основные причины этого явления [1-2, 45-47]. Последние результаты библиометрического анализа говорят о том, что вклад России в мировую науку по основным направлениям составляет уже порядка 5-8% [1-2]. По данным того же источника вклад США составляет 32-41%. 

Коммунистическая идеология, уродовавшая многие направления отечественной науки на потребу вождей, породила и такое явление, как лысенковщина. Для большинства читателей фамилия Лысенко ассоциируется с августовской сессией ВАСХНИЛ 1948 г. и разгромом генетики. Однако лысенковщину нельзя сводить только к запрету на генетику. Достигнув своего апогея в середине текущего века, и став воистину периодом средневековья в отечественной биологии и медицине, лысенковщина изуродовала и методологию этих наук, изгнав из них в частности математику, и в первую очередь статистику. Последствия этого уродства и по сей день не позволяют биологии и медицине приблизиться к статусу точных наук. В статье описаны основные этапы этого явления и особенности методологии применения статистики в биологии и медицине, полученные автором при анализе нескольких сот диссертаций и монографий а также более 1500 статей в области экспериментальной биомедицины. 


Автор понимает, что поднятая им проблема достаточно обширна и не может быть полностью освещена в одной статье, содержащей лишь малую часть материалов готовящейся к изданию монографии, посвященной проблемам применения статистики в медицине и биологии. Автор будет признателен читателям, которые выскажут свой взгляд на эту проблему, а также смогут дополнить авторские материалы новыми примерами.  Обсуждаемая в данной статье проблема может быть решена только общими усилиями всех заинтересованных в этом специалистов.

Работая над этой статьей, мне довелось несколько раз встречаться с одним из ректоров медицинского вуза. Обсуждая с ним предлагаемые в статье меры, направленные на исправление этого неприглядного положения, я с изумлением услышал от него такой ответ: "Как ученый - я "За", а как ректор - "Против"! И если так мыслит и говорит ректор, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, то несложно понять отношение к этой проблеме рядовых сотрудников такого вуза. Не потому ли многие из них представлены в разделе КУНСТКАМЕРА, вместе с моим собеседником, своими диссертациями и статьями...

За те несколько лет, что прошли с момента публикации этой статьи, а также статей  "В новый век - с доказательной биомедициной"(ПОИСК, N 20 (522) 21 мая 1999) и "Куплю 500 диссертаций! (Медицинская Газета N10 за 14.02.2001)", практически ничего не изменилось. Да, в России стали писать и говорить о доказательной медицине, проводить конференции по этой тематике, а в некоторых медицинских вузах даже открыли центры доказательной медицины. Однако откроем биомедицинские журналы и диссертации, и станет ясно, что это не более чем дань моде... 

ОПЯТЬ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ?
Пора извлечь уроки из прошлых ошибок

 

ВЛАСОВ В.В. профессор,
руководитель ОСДМ.

Статья опубликована в
Медицинской газете №86, 04.11.2005

________________________________________________________________

 

После судорог «детской диспансеризации», которая была хороша только тем, что на неё, видимо, не было потрачено дополнительных средств, возникал ряд аналогичных идей для контингента инвалидов, участников войны, женщин фертильного возраста. Они не были реализованы, но теперь опять звучит слово «диспансеризация». Если не удастся выехать из старой колеи, нам в  лучшем случае грозят неразумная трата средств и перегрузка медиков ненужной работой.

У диспансеризации нет строгого определения. Её часто и ошибочно сводят к обследованию людей, не считающих себя больными и, соответственно, не обращающихся к врачам с целью выявления среди них больных для проведения раннего лечения и лиц, с высоким риском заболеваний для их профилактики. Так, например, были сформулированы задачи для детской диспансеризации. В действительности это определение соответствует скринингу. Диспансеризация включает в себя ещё и наблюдение за хронически больными и проведение мероприятий (обучение пациентов, профилактическое лечение и пр.), направленных на замедление развития заболевания, профилактику обострений.
Собственно, именно так планировалась уникальная по масштабности советская программа диспансеризации, которая не была и не могла быть выполнена уже потому, что её стоимость, вероятно, превышала весь бюджет страны Советов. Но тогда декларируемое никто и не собирался выполнять. Будем исходить из того, что ситуация изменилась.

Скрининг
Скрининг основываётся на двух положениях:
1. Некоторые люди обращаются за помощью поздно, то есть тогда,  когда заболевание уже не может быть излечено имёющимися методами. Прежде всего это относится к злокачественным опухолям (далее для краткости «рак»). Опухоли малого размера лучше (чаще) поддаются  радикальной резекции. Однако пока опухоль не становится достаточно большой, человек не обнаруживает ее сам, Поэтому существует стремление определить опухоль тогда, когда она еще не выявляется самим больным, то есть на доклинической стадии.

2. Предположение о том, что если выявлять заболевания раньше, до того как они станут клинически явными, то их можно более эффективно лечить, лишь кажется очевидным. Так, применительно к раку молочной железы предполагается, что можно чаще выполнять экономные, косметически приемлемые и одновременно излечивающие резекции, без применения травматичных видов лечения - облучения и химиотерапии.

В теории скрининга используется несколько гипотез, справедливость которых не доказана.
1. В развитии заболевания есть  критические точки. Они разделяют: периоды, различающиеся по перспективе лечения. Например, такой точкой является момент появления региональных метастазов опухоли, до этого развивавшихся локально. Врач не может точно определить, пройдена ли такая точка в развитии заболевания отдельного пациента, но теоретически скрининг должен позволить врачу вмешаться ранее, чем заболевание пройдет такую критическую точку, как метастазирование.

2. Заболевание, единожды начавшись, развивается в клиническую форму. Применительно к раку, это предположение в том, что местный рак является предшественником метастазирующего, и что его можно выявить. В действительности показано, что  часть случаев локализованного рака претерпевает обратное развитие. Это справедливо и для других болезней.

3. Заболевание развивается через выявляемую скринингом локальную (скрытую) стадию. Это не всегда так. Если опухоль изначально развивается инвазивно, то попытки выявить местное поражение и иссечь его бесполезны.
Как только скрининг вводится во всей стране, каждый новый случай выявления заболевания на ранней стадии служит, на первый взгляд, доказательством полезности скрининга. Предполагается, что если увеличивается доля ранних вмешательств, то и исходы болезни (лечения) будут лучше. Кажется, что показатели работы программ скрининга говорят сами за себя, но это не так. При скрининге имеет место гамма систематических ошибок (смещений), которые затрудняют оценку полезности программы.

Смещение от участия добровольцев
При предоставлении людям возможности получить что-либо всегда часть людей не пользуются своим правом. В случае предоставления возможности скрининга на приглашениё откликаются добровольцы, которые более образованы, более последовательны в выполнении врачебных рекомендаций; .имеют выше доход, реже. курят и злоупотребляют алкоголем, то есть отличаются рядом признаков, сопутствующих здоровью и более быстрому выздоровлению в случае болезни. Соответственно, результаты лечения у больных, выявленных среди добровольцев, лучше, чем у прочих больных, выявленных по обращаемости. Если оценивать полезность диспансеризации, сравнивая долголетие членов ЦК КПСС с долголетием всего населения, то окажется, что у населения жизнь короче! Но причина, конечно, не в отсутствии диспансеризации, а в плохом питании, вредных производствах, убогом жилье.

Смещение от раннего диагноза      
Скрининг осуществляется в надежде на то, что по сравнению с диагностикой заболевания в симптоматический период можно ускорить выявление за счет выявления ранних симптомов симптоматического периода, еще не приведших человека к врачу, и за счет выявления скрытых симптомов латентного периода, которые могут быть обнаружены только инструментальными средствами. Такой диагноз при скрининге устанавливается раньше на интервал, называемый интервалом опережения. Даже если лечение не изменило продолжительности болезни, все равно продолжительность жизни больного с момента выявления болезни окажется увеличенной, поскольку болезнь выявлена раньше.

Смещение от выявления медленно развивающихся случаев
При скрининге имеется больше шансов на выявление медленно развивающихся случаев известно, что чем медленнее развивается заболевание на начальной  стадии  тем медленнее оно прогрессирует на заключительной стадии. Медленно развивающиеся случаи долго не проявляют себя и имеют больше шансов быть выявленными в процессе скрининга. Они создают иллюзию длительной выживаемости у больных, лечение которых начато рано благодаря скринингу. Более того, при скрининге выявляются случаи заболевания, которые, будучи предоставленные естественному течению, закончились бы самоизлечением или никогда не развились до клинически заметной стадии. Например, применительно к скринингу на рак шейки матки с помощью мазков по Папаниколау показано, что  из числа женщин, отказавшихся после выявления метаплазии от вмешательства, позднее при обследовании у 36% получаются нормальные мазки. При гистологическом исслёдовании молочных желез женщин, умерших от других причин в возрасте старше 40 лет, у 40% выявляется рак молочной железы.  Можно предположить, что значительная доля таких случаев никогда не разовьется до клинически явной стадии.

Оценка эффективности скрининга
Единственный способ измерить полезность скрининга – провести проспективное контролируемое испытание с параллельными группами, в которых измеряется не летальность выявленных больных, а смертность в популяции. Напомним, что летальностью называется доля умерших больных от всех заболевших в течение острого заболевания (например, пневмония, травма) или в фиксированный срок в течение хронического заболевания (например, в течение года после диагностики рака легких). Смертностью называют долю популяции, умирающую в фиксированный период (например, за год). Применительно к отдельным заболевания вычисляют смертность от отдельной причины. Ожидается, что в результате скрининга не только выявленные больные будут реже умирать в течение года и дольше жить, но и в популяции смертность уменьшится. Если больныe будут умирать не от болезни, а от осложнений лечения, то смертность от болезни снизится, а смертность общая не изменится.

Оценка программы скрининга должна делаться на основе критериев Вильсона – Джаннера (Wilson-Jungner):
1. Состояние, на которое нацелена программа, должно быть важной проблемой здоровья.
2. Развитие болезни (состояния) должно быть хорошо изученным.
3. У состояния должна быть выявляемая ранняя стадия.
4. Вмешательство на ранней стадии должно быть более эффективно, чем в поздних.
5. Должен быть доступен диагностический тест для выявления ранней стадии болезни.
6. Тест для выявления ранней стадии должен быть приемлемым.
7. Должны быть определены интервалы между повторными обследованиями.
8. Должны быть обеспечены дополнительные диагностические и лечебные вмешательства, потребность в которых возникает в результате скрининга.
9. Физический и психологический вред должны быть меньше, чем польза от программы.
10.Стоимость программы в отношении к ее полезности должна быть не выше, чем у прочих медицинских вмешательств (программ).

Несоответствие хотя бы одному критерию делает внедрение программы скрининга сомнительным предприятием.

Диагностические тесты для скрининга
На первом месте в скрининге стоит обследование людей, считающих себя здоровыми. Соответственно, его можно провести, если у болезни (состояния) есть скрытая фаза, имеются соответствующие диагностические тесты, решена проблема ложноположительных результатов.

Скрытая фаза существует не у всех болезней. У большинства острых заболеваний ее нет или она очень коротка. У многих хронических заболеваний она существует, но мы незнаем, как ёе выявлять. Главной теоретической проблемой диагностического компонента скрининга является выбор диагностического теста. В простейшем случае для ранней диагностики используется тот жё тест, что и для клинической диагностики. Это сомнительная практика, поскольку известно, что в процессе заболевания симптомы изменяются. Использование для скрининга тестов, эффективность которых показана в клинической практике, основывается на предположении, что на доклинической стадии симптомы те же, только менее выражены. Даже если это предположение справедливо, то меньшая выраженность симптома соответствует меньшей различимости «болезни» и «здоровья». Так, уменьшение размеров тени от опухоли на рентгенограмме приводит к затруднению ее выявления на фоне нормальных теней. Основным результатом применения менее эффективного диагностического теста является увеличение числа ложноположительных результатов. Скрининговые тесты должны быть дешевы и приемлемы для людей, считающих себя здоровыми (безболезненны, необременительны, ректоскопия - плохой тест для скрининга).

Скрининг почти всегда направлен на выявление редких состояний. В клинике 10 ложноположительных результатов на 2 истинно положительных - не редкость и не трагедия. Больные, пришедшие за помощью, с пониманием относятся к назначению новых исследований, все более травматичных, в надежде на уточнение диагноза и лечение заболевания, которое их беспокоит.

В скрининге ситуация отличается радикально. На одного выявленного больного приходится дообследовать сотни и даже тысячи людей с ложноположительными результатами. Представим, что речь идет о дефекте развития плода и ультразвуковое исследование дает такие результаты. Если семья принимает решение рожать ребенка, то месяцы беременности превращаются в кошмар. Если семья принимает решение делать аборт, то на один погибший дефектный плод приходятся десятки здоровых. Даже в нашем обществе, с пониманием относящемся к абортам, такая перспектива не будет приемлемой для всех.

На этом же примере рассмотрим перспективу дообследования. Предположим, что после ультразвукового обследования в случае обнаружения специфического симптома предусматривается амниоцентез для уточнения диагноза. Это возможно, если дефект зависит от хромосомной аномалии, как, например, синдром Дауна. Исследование клеток на наличие хромосомной аномалии может иметь очень высокие чувствительность и специфичность, однако сам амниоцентез является травматичной,   процедурой для беременных и в Значительном числе случаев приводит к аборту (до 1% случаев) и другим осложнениям. Таким образом, даже если программа скрининга почти исключает ненужные вмешательства при ложноположительных результатах, сами обследования могут наносить вред.

Испытания программ скрининга
Целью скрининга НЕ является раннее выявление заболеваний или предшествующих им состояний (например, цитологическое выявление дисплазии клеток шеечного эпителия - мазки по Папаниколау). Целью скрининга является предотвращение нежелательных исходов, например снижение смертности от рака молочной железы. Для выяснения эффективности диагностического исследования необходимо провести диагностический эксперимент. Для выяснения эффективности программы скрининга. надо изучить, как в результате раннего выявления заболеваний важные для больных и для общества исходы изменятся, например снизится ли смертность от инсульта. Поэтому для подтверждения эффективности скрининга необходимы полномасштабные испытания всей программы. Требование рандомизированного слепого испытания скрининга не причуда, а всего лишь применение к дорогому, массовому и травматичному вмешательству тех же стандартов научной доказательности, которые применяются к введению в практику лекарственных средств. В принципе схема проста: люди рандомизируются на обследуемых и контрольных (получающих обычную помощь). Если скрининг полезен - в группе вмешательства должна с годами снизиться заболеваемость или смертность.

В оценке программ скрининга на первом месте должны стоять показатели исходов, то есть результаты испытания программы скрининга на действенность. Лишь после того, как действенность программы скрининга будет показана в контролируемом испытании, ее можно реализовывать в широких масштабах. Только тогда показатели структуры и качества процесса займут свое место в обеспечении качества наряду с исходами.

Перечисленные проблемы, связанные с реализацией программ скрининга, не означают, что создание действенных программ скрининга невозможно. Исключения известны: это скрининг на фенилкетонурию, талассемию и немногие другие. В каждом таком случае выполняются условия Вильсона-Джаннера.

Периодические профилактические обследования
Периодические профилактические обследования (ППО) можно назвать примитивным вариантом реализации идеи раннего выявления заболеваний. Отличительными особенностями ППО являются:
А. Выявление скрытых заболеваний при врачебном осмотре.

Б. Применение обычных (рутинных) средств. В то время как скрининг подразумевает использование адекватных, иногда технически сложных средств, таких как измерение концентрации простатспецифического антигена, в ППО обычно планируются взвешивание, аускультация, анализ жалоб.

В. Периодичность. Обычно речь идет о ежегодных обследованиях. В отдельных ситуациях рекомендуют еще более частые обследования, например беременных.

Большинство программ ППО основано на убеждении в том, что обследование должно быть полезно. Ежегодные осмотры здоровых людей с профилактическими целями предложил H. Dobel в 1861г.
Идея ППО была одной из практических идей санитарного движения. В последующем пациенты во всех странах, где эта идея применялась на практике, все с большим энтузиазмом воспринимали ее, а врачи вое более критично относились к ППО, особенно во второй половине XX века.

За 150 лет в мире были внедрены многие программы ППО. Помимо всеохватывающих программ были предложены целевые программы применительно к специальным группам населения, выделенным по биологическим или социальным признакам.

ППО в профессиональных группах
ППО наиболее последовательно реализовываются в специфических профессиональных группах, таких, как летчики и операторы энергетических установок. Основанием для инициации и поддержания таких программ является представление об общественной опасности внезапного ухудшения состояния здоровья у человека, выполняющего опасную работу (пилотирующего самолет). ППО выступает в качестве средства выявления скрытых состояний для предотвращения таких ситуаций путем своевременного лечения или дисквалификации работника. Вероятность катастроф, связанных с состоянием здоровья у членов этих профессиональных групп, низка. Однако нет доказательств, что это достигается именно благодаря ППО, а не первичному отбору и хорошим условиям труда. К этим программам ППО - истинно профилактического свойства - близки программы ППО для лиц, работающих на производстве, связанном с установленными или предполагаемыми вредными условиями труда.

Программы ППО для профессиональных групп вводились без сколько-нибудь детального испытания, и их действенность подтверждается только данными о состоянии здоровья людей, включенных в эти программы. Результаты реализации этих программ ППО нельзя переносить на популяцию, поскольку:

А. Все члены этих профессиональных групп отличаются от популяции по множеству признаков (образование, возраст, условия труда и т.д.) и включаются в них в результате самоотбора и организованного социального и медицинского отбора.

Б. Эти профессиональные группы относительно невелики по численности и в них возможно реализовать дорогостоящие программы, сопровождающиеся значительным количеством побочных эффектов, таких как временный отрыв от трудовой деятельности, частые ложноположительные результаты, в том числе приводящие к ранней поте-ре возможности работать по профессии. Ввиду социальной значимости этих профессиональных групп их члены и общество в целом воспринимают это как приемлемую плату, закрепляя соответствующие положения в законах о труде и социальных гарантиях. К этим профессиональным группам примыкают высокопоставленные чиновники. которым также в некоторых странах обеспечивают программы ППО. Аргумент тот же - высокая социальная значимость этих людей, ими самими установленная.

ППО детей и беременных
Одной из первых ППО была программа для беременных. Дети всех возрастов также были объектом первоочередного внимания в ППО. Никогда эти программы не были исключительно медицинскими, но носили комплексный характер, были направлены на выявление социально неблагополучных семей, предотвращение умерщвления младенцев родителями после родов и т.д. В беднейших странах, где качественная медицинская помощь малодоступна, такая комплексная социальная помощь является эффективной формой вмешательства для предотвращения детской заболеваемости и смертности. Мы не знаем, какова доля собственно медицинских компонентов такого ППО (измерение роста, взвешивание, осмотр) в достигаемом эффекте. В благополучных странах измерения роста и массы тела младенцев уже давно осознаны как бессмысленные и их предлагается упразднить. Препятствием является только социальное неравенство, вследствие которого даже в самых богатых странах есть люди, живущие впроголодь, и дети которых отстают в развитии из-за недоедания.

Поскольку почти во всех относительно благополучных странах дети и подростки социально организованы в процессе обязательного образования, местом и средством реализации программ ППО стали школы. Там ППО также не носят исключительно медицинского характера. Они выполняют, например, функцию наблюдения за здоровьем будущих призывников. Если же говорить собственно о раннем выявлении заболеваний для их «своевременного» лечения, то эффективность ППО не только сомнительна, но и опровергалась неоднократно результатами исследований. Поэтому в некоторых странах ППО школьников прекратили. Одним из частых аргументов в пользу ППО школьников называют выявление случаев деформаций позвоночника. В некоторых программах они выявляются у 3% наблюдаемых школьников в год! Логика подсказывает, что вмешательства должны быть более эффективны до завершения оссификации позвоночника, но убедительных данных, подтверждающих действенность вмешательств в случае сколиоза, нет. В целом же компонент ППО-скрининг на деформацию позвоночника с последующим лечением выявленных случаев - никогда не испытывался в доброкачественном исследовании и не рекомендован к использованию в лучших национальных программах.

Особенности диспансеризации
Диспансеризация определяется как комплекс мероприятий, проводимых в лечебно-профилактических учреждениях, но фактически она реализуется в рамках первичной медицинской помощи. Лишь при выявлении состояний, требующих специализированной помощи, пациенты выходят за эти рамки.

Эффективность комплексных программ особенно трудно исследовать, о чем сказано выше. Вероятно, данных об эффективности комплексных программ вроде диспансеризации никогда не будет получено. Уже дороговизна такого испытания делает проведение его в нашей стране маловероятным. У нас редко испытывались и более простые вмешательства. Проведение испытания диспансеризации означает признание необоснованности усиленно продвигаемой программы, что неприемлемо для ее идеологов. Поэтому диспансеризация в самом примитивном понимании продолжает внедряться в жизнь с упорством, достойным лучшего применения.

Наш опыт
До 1983 г. местом преимущественной реализации диспансеризации были медицинские учреждения предприятий. Это объяснялось меньшей нагрузкой на врачей на предприятиях, лучшим их материальным обеспечением, существованием особых программ предотвращения профессиональных заболеваний и предотвращения ухудшения здоровья на рабочем месте. Этот опыт, конечно, не мог быть перенесен на «неорганизованное население» по причине существенных различий между медицинским обслуживанием населения и малых профессиональных групп.

К моменту объявления программы всеобщей диспансеризации имелись обширные сведения об эффективности отдельных видов профилактических вмешательств, уже были разработаны национальные рекомендации по профилактическим вмешательствам в Канаде, у отечественных ученых также имелись предложения о том, как проводить раннюю диагностику, в том числе донозологическую. Все это было проигнорировано, и ведущим способом проведения ППО в рамках всеобщей диспансеризации стали врачебные осмотры с привычными аускультацией, флюорографией, анализом мочи. Неэффективность этих способов скрининга хорошо известна, по крайней мере с середины XX века.

Программа всеобщей диспансеризации не была и не могла быть выполнена. Конечно, известную роль в этом сыграло отсутствие средств. Но это странный способ оправдания задним числом, поскольку даже дети, когда родители посылают их в магазин, заранее спрашивают про деньги. Главная причина провала была в том, что диспансеризация замышлялась как политическая демонстрация заботы о людях, на которую выделялось столько средств, сколько необходимо для демонстрации. Никаких предварительных исследований, обосновывающих программу, проведено не было, никаких мощностей для дообследования выявляемых случаев возможной ранней патологии не создано. Для проведения диспансерного приема врачей отрывали от обычных обязанностей, и люди, действительно нуждающиеся в помощи, ее не получали. Система, в которой не было свободных коек, а исследования для больных были доступны с трудом, не могла справиться с огромной дополнительной работой. Можно только сожалеть о страданиях, причиненных гражданам, и о бесплодных усилиях врачей и медицинских сестер, отнесшихся к диспансеризации серьезно.

Детская диспансеризация
Высокая детская смертность - факт, и она - самый яркий показатель медико-социального неблагополучия страны. Минздрав РФ годами обращал внимание законодателей и правительства на эту проблему разными средствами. Результатом стало политическое решение о проведении всероссийской детской диспансеризации. Во исполнение его Минздрав утвердил приказ, критика которого была обильной и в основном справедливой. Например, п. 2.1 предписывал в срок до выхода приказа (!) создать учетную форму для машинной обработки данных. Собственно на саму работу с детьми и в субъектах Федерации отведено было 8 месяцев, а на анализ данных по стране - 15 дней.

Из дальнейшего развития событий мы понимаем, что с самого начала под диспансеризацией понималась некая инвентаризация здоровья детей. В программу не закладывались никакие действия и связанные с ними дополнительные расходы на дообследование и лечение выявленных заболеваний. Все должно было быть выполнено имеющимися силами и имеющимися средствами в нереальные сроки.

Напомним, что укомплектованность педиатрами на участках нашей страны значительно ниже, чем участковыми  терапевтами.  Диспансеризация должна была быть исполнена руками именно этих людей,  безмерно загруженных по вседневной работой. Измененный приказ Минздрава дошел до регионов в конце мая, до многих - в июне 2002 г.  К этому времени обычные планы педиатров по наблюдению за детьми (диспансеризация!) были частично выполнены. Изменение учетной формы привело к повторным контактам с детьми, их родителями, заполнению новых форм. Сами формы были непонятны даже руководителям педиатрической службы в регионах. Таблицы были заполнен (понятно, как) и представлены «наверх». Врачей в этом винить нельзя, поскольку они подошли реализации безумного проекта как это должны были сделать психически здоровые люди, адаптированные к своей малооплачиваемой работе. Многие из поставленных вопросов могли бы проясниться, если бы Минздав смог представить какие-нибудь результаты диспансеризации. Увы, детального обсуждения итогов так не состоялось, а при подведении итогов за 2002 г. Минздрав смог представить только те же общие цифры, говорящие, что многие дети имеют хронические заболевания.

Современные программы в других странах
В США и Канаде проведение ежегодных ППО было наиболее последовательным, там ценность профилактики болезней для граждан наиболее велика и разработке системы профилактических мероприятий уделялось внимание как нигде в мире. Ежегодные обследования были рекомендованы Американской медицинской ассоциацией в 20-е годы прошлого века. Итогом развития системы является отмена рекомендации проводить ежегодные ППО уже с 70-годов под давлением научных данных.

В ряде стран разработаны детальные рекомендации по медицинской профилактике. Они являются современным эквивалентом диспансеризации. В этих рекомендациях написано, что и как часто надо делать. Например, не надо аускультировать, делать общий анализ крови и ЭКГ, и если результаты обследования отрицательны (болезней и предрасположенностей не найдено), даже в 45 лет не надо повторно проходить профилактическое обследование ранее чем через 3 года. Варианты регулярно обновляемых канадских американских рекомендаций был переведены на русский, они бесплатно доступны в Интернет (www.familemedicine.ru).

Особенностью процесса разработки современных рекомендаций являются:
- выбор вмешательств на основе сведений об их действенности;
- отказ от ежегодных ППО в пользу проведения вмешательств при контактах с врачом по другим поводам;
- регулярный пересмотр рекомендаций относительно вмешательств в соответствии с новым данными исследований;
- учет экономических аспектах ППО.

Обоснованность вмешательств
Каждое вмешательство - вакцинация, обучение или элементы скрининга - может быть оценено  по эффективности в контролируемом эксперименте. Последние 20 лет обоснованность рекомендаций оценивается по эффективности в контролируемом эксперименте.

После того как некоторое старое или вновь предлагаемое вмешательство оценивается, его можно оставить в программе, указав, насколько оно обосновано, или исключить, если польза очень мала или доказательства полезности отсутствуют, или есть доказательства бесполезности.

Периодичность вмешательств
Проведение скрининга при визитах к врачу по другим поводам является наиболее естественным решением, поскольку использует каждый шанс для профилактического вмешательства, даже у людей, которые при других условиях не пришли бы к врачу. Проведение ППО ежегодно неизбежно приводит к необходимости организации специальных визитов к врачу, что ведет к большим расходам и, главное, времени медицинских работников. Есть все основания полагать, что семейные врачи являются теми специалистами, кто способен реализовать весь комплекс профилактических мер и при необходимости задействовать специальные службы для дообследования пациентов.

Исследования показывают, что полноту выполнения профилактической программы можно улучшить, если приложить специальные усилия для этого. Такими испытанными мерами являются: укомплектование должностей врачей и сестер первичного контакта, ликвидация их перегрузки и достойная оплата труда, адекватное финансирование их деятельности. Напомним, что сегодня у врачей первичного звена недостаточно даже отоскопических инструментов и другого простейшего инструментария. Есть и специальные средства, например компьютерная система, напоминающая врачу о рекомендуемых мероприятиях в зависимости от пола, возраста и других особенностей пациента; организация специальных «профилактических» центров или кабинетов профилактики в поликлиниках. Компьютерная напоминающая система естественным образом встраивается в электронную карту пациента. После периода организации работы с дополнительным лекарственным обеспечением, создания регистров льготников и обеспечения выписки им рецептов, после того как страховые организации создали электронные регистры пациентов поликлиник, после всего этого остался лишь маленький шаг до внедрения в повседневную работу семейного врача универсальной программы, реализующей в том числе и функцию напоминания о необходимых профилактических мероприятиях у конкретного пациента. Уже существует бесплатный образец с открытым кодом, то есть открытый для доработки всеми заинтересованными организациями в своих интересах (http://serv.org.ru).

Что делать?
1. Совершенствовать оказание медицинской помощи путем использования испытанных, научно обоснованных форм. Если бы Минздрав России реализовал свои планы в отношении семейной медицины, вероятно, уже в 2002 г. мы имели бы существенный прогресс в качестве медицинской помощи в стране.

2. Создать национальные рекомендации по профилактической медицине, основанные на доказательных научных данных об эффективности вмешательств и опирающиеся на опыт лучших зарубежных программ, учитывающие национальную специфику в полном объеме, начиная от особенностей образа жизни граждан России и их заболеваемости и кончая экономическими ограничениями.

3. Интегрировать национальные рекомендации по профилактической медицине в процесс оказания медицинской помощи, тем самым создав современную версию системы диспансеризации.

4. Создать вариант рекомендаций по медицинской профилактике для пациентов и систематически обновлять его, не оставляя вопросы профилактики коммерческим изданиям, делающим деньги на рекламе пищевых добавок и продаже услуг по укреплению здоровья, и активистам ЗОЖ, систематически ударяющимся в пропаганду безумных систем вроде «детки» или «валеологии».

Распространять национальные рекомендации по профилактической медицине на казенный счет, хотя бы сделав их бесплатно доступными на интернет-сайте Минздравсоцразвития России.

 

 

Возврат на главную страницу

Возврат в КУНСТКАМЕРУ

Скачать полную версию "Доказательная или сомнительная?"

Отклики читателей статьи "Доказательная или сомнительная?"

Т. Кун "Структура научных революций"

1997 - 2015. © Василий Леонов