Яндекс.Метрика ОПЯТЬ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ? Пора извлечь уроки из прошлых ошибок
Каждый слышит то, что понимает. Гете Часть материалов сайта доступна только подписчикам. На период подписки они имеют возможность оперативной консультации по статистическому анализу биомедицинских данных. Запрос на подписку направляйте редактору БИОМЕТРИКИ.

Дисперсия жизни...
;Регистрационный код (если есть) 
; Открывать в новом окне?  ;Имя нового окна 
; Разрешение (1-8)  ; Скорость смены (1-255)  ; Задержка (миллисекунд)  ; Смена рисунков со спецэффектами ("YES" или "NO")  ;Произвольный рисунок поверх апплета  ;X смещение наложенного рисунка  ;Y смещение наложенного рисунка  ;Задержка освобождения памяти  ;Приоритет задачи (1..10)  ; Мин. время синхр. кадра (мс); Sorry, your browser doesn't support Java ; Сообщение для браузеров без поддержки Java (tm) 

Кликните по фотографии,
и вы сможете ...

Статья опубликована в
Медицинской газете №86, 04.11.2005

ОПЯТЬ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ?
Пора извлечь уроки из прошлых ошибок

После судорог «детской диспансеризации», которая была хороша только тем, что на нее, видимо, не было потрачено дополнительных средств, возникал ряд аналогичных идей для контингента инвалидов, участников войны, женщин фертильного возраста. Они не были реализованы, но теперь опять звучит слово «диспансеризация». Если не удастся выехать из старой колеи, нам в  лучшем случае грозят неразумная трата средств и перегрузка медиков ненужной работой.

У диспансеризации нет строгого определения. Ее часто и ошибочно сводят к обследованию людей, не считающих себя больными и, соответственно, не обращающихся к врачам с целью выявления среди них больных для проведения раннего лечения и лиц, с высоким риском заболеваний для их профилактики. Так, например, были сформулированы задачи для детской диспансеризации. В действительности это определение соответствует скринингу. Диспансеризация включает в себя еще и наблюдение за хронически больными и проведение мероприятий (обучение пациентов, профилактическое лечение и пр.), направленных на замедление развития заболевания, профилактику обострений.
Собственно, именно так планировалась уникальная по масштабности советская программа диспансеризации, которая не была и не могла быть выполнена уже потому, что ее стоимость, вероятно, превышала весь бюджет страны Советов. Но тогда декларируемое никто и не собирался выполнять. Будем исходить из того, что ситуация изменилась.

Скрининг
Скрининг основываётся на двух положениях:
1. Некоторые люди обращаются за помощью поздно, то есть тогда,  когда заболевание уже не может быть излечено имёющимися методами. Прежде всего это относится к злокачественным опухолям (далее для краткости «рак»). Опухоли малого размера лучше (чаще) поддаются  радикальной резекции. Однако пока опухоль не становится достаточно большой, человек не обнаруживает ее сам, Поэтому существует стремление определить опухоль тогда, когда она еще не выявляется самим больным, то есть на доклинической стадии.

2. Предположение о том, что если выявлять заболевания раньше, до того как они станут клинически явными, то их можно более эффективно лечить, лишь кажется очевидным. Так, применительно к раку молочной железы предполагается, что можно чаще выполнять экономные, косметически приемлемые и одновременно излечивающие резекции, без применения травматичных видов лечения - облучения и химиотерапии.

В теории скрининга используется несколько гипотез, справедливость которых не доказана.
1. В развитии заболевания есть  критические точки. Они разделяют: периоды, различающиеся по перспективе лечения. Например, такой точкой является момент появления региональных метастазов опухоли, до этого развивавшихся локально. Врач не может точно определить, пройдена ли такая точка в развитии заболевания отдельного пациента, но теоретически скрининг должен позволить врачу вмешаться ранее, чем заболевание пройдет такую критическую точку, как метастазирование.

2. Заболевание, единожды начавшись, развивается в клиническую форму. Применительно к раку, это предположение в том, что местный рак является предшественником метастазирующего, и что его можно выявить. В действительности показано, что  часть случаев локализованного рака претерпевает обратное развитие. Это справедливо и для других болезней.

3. Заболевание развивается через выявляемую скринингом локальную (скрытую) стадию. Это не всегда так. Если опухоль изначально развивается инвазивно, то попытки выявить местное поражение и иссечь его бесполезны.
Как только скрининг вводится во всей стране, каждый новый случай выявления заболевания на ранней стадии служит, на первый взгляд, доказательством полезности скрининга. Предполагается, что если увеличивается доля ранних вмешательств, то и исходы болезни (лечения) будут лучше. Кажется, что показатели работы программ скрининга говорят сами за себя, но это не так. При скрининге имеет место гамма систематических ошибок (смещений), которые затрудняют оценку полезности программы.

Смещение от участия добровольцев
При предоставлении людям возможности получить что-либо всегда часть людей не пользуются своим правом. В случае предоставления возможности скрининга на приглашениё откликаются добровольцы, которые более образованы, более последовательны в выполнении врачебных рекомендаций; .имеют выше доход, реже. курят и злоупотребляют алкоголем, то есть отличаются рядом признаков, сопутствующих здоровью и более быстрому выздоровлению в случае болезни. Соответственно, результаты лечения у больных, выявленных среди добровольцев, лучше, чем у прочих больных, выявленных по обращаемости. Если оценивать полезность диспансеризации, сравнивая долголетие членов ЦК КПСС с долголетием всего населения, то окажется, что у населения жизнь короче! Но причина, конечно, не в отсутствии диспансеризации, а в плохом питании, вредных производствах, убогом жилье.

Смещение от раннего диагноза      
Скрининг осуществляется в надежде на то, что по сравнению с диагностикой заболевания в симптоматический период можно ускорить выявление за счет выявления ранних симптомов симптоматического периода, еще не приведших человека к врачу, и за счет выявления скрытых симптомов латентного периода, которые могут быть обнаружены только инструментальными средствами. Такой диагноз при скрининге устанавливается раньше на интервал, называемый интервалом опережения. Даже если лечение не изменило продолжительности болезни, все равно продолжительность жизни больного с момента выявления болезни окажется увеличенной, поскольку болезнь выявлена раньше.

Смещение от выявления медленно развивающихся случаев
При скрининге имеется больше шансов на выявление медленно развивающихся случаев известно, что чем медленнее развивается заболевание на начальной  стадии  тем медленнее оно прогрессирует на заключительной стадии. Медленно развивающиеся случаи долго не проявляют себя и имеют больше шансов быть выявленными в процессе скрининга. Они создают иллюзию длительной выживаемости у больных, лечение которых начато рано благодаря скринингу. Более того, при скрининге выявляются случаи заболевания, которые, будучи предоставленные естественному течению, закончились бы самоизлечением или никогда не развились до клинически заметной стадии. Например, применительно к скринингу на рак шейки матки с помощью мазков по Папаниколау показано, что  из числа женщин, отказавшихся после выявления метаплазии от вмешательства, позднее при обследовании у 36% получаются нормальные мазки. При гистологическом исслёдовании молочных желез женщин, умерших от других причин в возрасте старше 40 лет, у 40% выявляется рак молочной железы.  Можно предположить, что значительная доля таких случаев никогда не разовьется до клинически явной стадии.

Оценка эффективности скрининга
Единственный способ измерить полезность скрининга – провести проспективное контролируемое испытание с параллельными группами, в которых измеряется не летальность выявленных больных, а смертность в популяции. Напомним, что летальностью называется доля умерших больных от всех заболевших в течение острого заболевания (например, пневмония, травма) или в фиксированный срок в течение хронического заболевания (например, в течение года после диагностики рака легких). Смертностью называют долю популяции, умирающую в фиксированный период (например, за год). Применительно к отдельным заболевания вычисляют смертность от отдельной причины. Ожидается, что в результате скрининга не только выявленные больные будут реже умирать в течение года и дольше жить, но и в популяции смертность уменьшится. Если больныe будут умирать не от болезни, а от осложнений лечения, то смертность от болезни снизится, а смертность общая не изменится.

Оценка программы скрининга должна делаться на основе критериев Вильсона – Джаннера (Wilson-Jungner):
1. Состояние, на которое нацелена программа, должно быть важной проблемой здоровья.
2. Развитие болезни (состояния) должно быть хорошо изученным.
3. У состояния должна быть выявляемая ранняя стадия.
4. Вмешательство на ранней стадии должно быть более эффективно, чем в поздних.
5. Должен быть доступен диагностический тест для выявления ранней стадии болезни.
6. Тест для выявления ранней стадии должен быть приемлемым.
7. Должны быть определены интервалы между повторными обследованиями.
8. Должны быть обеспечены дополнительные диагностические и лечебные вмешательства, потребность в которых возникает в результате скрининга.
9. Физический и психологический вред должны быть меньше, чем польза от программы.
10.Стоимость программы в отношении к ее полезности должна быть не выше, чем у прочих медицинских вмешательств (программ).

Несоответствие хотя бы одному критерию делает внедрение программы скрининга сомнительным предприятием.

Диагностические тесты для скрининга
На первом месте в скрининге стоит обследование людей, считающих себя здоровыми. Соответственно, его можно провести, если у болезни (состояния) есть скрытая фаза, имеются соответствующие диагностические тесты, решена проблема ложноположительных результатов.

Скрытая фаза существует не у всех болезней. У большинства острых заболеваний ее нет или она очень коротка. У многих хронических заболеваний она существует, но мы незнаем, как ёе выявлять. Главной теоретической проблемой диагностического компонента скрининга является выбор диагностического теста. В простейшем случае для ранней диагностики используется тот жё тест, что и для клинической диагностики. Это сомнительная практика, поскольку известно, что в процессе заболевания симптомы изменяются. Использование для скрининга тестов, эффективность которых показана в клинической практике, основывается на предположении, что на доклинической стадии симптомы те же, только менее выражены. Даже если это предположение справедливо, то меньшая выраженность симптома соответствует меньшей различимости «болезни» и «здоровья». Так, уменьшение размеров тени от опухоли на рентгенограмме приводит к затруднению ее выявления на фоне нормальных теней. Основным результатом применения менее эффективного диагностического теста является увеличение числа ложноположительных результатов. Скрининговые тесты должны быть дешевы и приемлемы для людей, считающих себя здоровыми (безболезненны, необременительны, ректоскопия - плохой тест для скрининга).

Скрининг почти всегда направлен на выявление редких состояний. В клинике 10 ложноположительных результатов на 2 истинно положительных - не редкость и не трагедия. Больные, пришедшие за помощью, с пониманием относятся к назначению новых исследований, все более травматичных, в надежде на уточнение диагноза и лечение заболевания, которое их беспокоит.

В скрининге ситуация отличается радикально. На одного выявленного больного приходится дообследовать сотни и даже тысячи людей с ложноположительными результатами. Представим, что речь идет о дефекте развития плода и ультразвуковое исследование дает такие результаты. Если семья принимает решение рожать ребенка, то месяцы беременности превращаются в кошмар. Если семья принимает решение делать аборт, то на один погибший дефектный плод приходятся десятки здоровых. Даже в нашем обществе, с пониманием относящемся к абортам, такая перспектива не будет приемлемой для всех.

На этом же примере рассмотрим перспективу дообследования. Предположим, что после ультразвукового обследования в случае обнаружения специфического симптома предусматривается амниоцентез для уточнения диагноза. Это возможно, если дефект зависит от хромосомной аномалии, как, например, синдром Дауна. Исследование клеток на наличие хромосомной аномалии может иметь очень высокие чувствительность и специфичность, однако сам амниоцентез является травматичной,   процедурой для беременных и в Значительном числе случаев приводит к аборту (до 1% случаев) и другим осложнениям. Таким образом, даже если программа скрининга почти исключает ненужные вмешательства при ложноположительных результатах, сами обследования могут наносить вред.

Испытания программ скрининга
Целью скрининга НЕ является раннее выявление заболеваний или предшествующих им состояний (например, цитологическое выявление дисплазии клеток шеечного эпителия - мазки по Папаниколау). Целью скрининга является предотвращение нежелательных исходов, например снижение смертности от рака молочной железы. Для выяснения эффективности диагностического исследования необходимо провести диагностический эксперимент. Для выяснения эффективности программы скрининга. надо изучить, как в результате раннего выявления заболеваний важные для больных и для общества исходы изменятся, например снизится ли смертность от инсульта. Поэтому для подтверждения эффективности скрининга необходимы полномасштабные испытания всей программы. Требование рандомизированного слепого испытания скрининга не причуда, а всего лишь применение к дорогому, массовому и травматичному вмешательству тех же стандартов научной доказательности, которые применяются к введению в практику лекарственных средств. В принципе схема проста: люди рандомизируются на обследуемых и контрольных (получающих обычную помощь). Если скрининг полезен - в группе вмешательства должна с годами снизиться заболеваемость или смертность.

В оценке программ скрининга на первом месте должны стоять показатели исходов, то есть результаты испытания программы скрининга на действенность. Лишь после того, как действенность программы скрининга будет показана в контролируемом испытании, ее можно реализовывать в широких масштабах. Только тогда показатели структуры и качества процесса займут свое место в обеспечении качества наряду с исходами.

Перечисленные проблемы, связанные с реализацией программ скрининга, не означают, что создание действенных программ скрининга невозможно. Исключения известны: это скрининг на фенилкетонурию, талассемию и немногие другие. В каждом таком случае выполняются условия Вильсона-Джаннера.

Периодические профилактические обследования
Периодические профилактические обследования (ППО) можно назвать примитивным вариантом реализации идеи раннего выявления заболеваний. Отличительными особенностями ППО являются:
А. Выявление скрытых заболеваний при врачебном осмотре.

Б. Применение обычных (рутинных) средств. В то время как скрининг подразумевает использование адекватных, иногда технически сложных средств, таких как измерение концентрации простатспецифического антигена, в ППО обычно планируются взвешивание, аускультация, анализ жалоб.

В. Периодичность. Обычно речь идет о ежегодных обследованиях. В отдельных ситуациях рекомендуют еще более частые обследования, например беременных.

Большинство программ ППО основано на убеждении в том, что обследование должно быть полезно. Ежегодные осмотры здоровых людей с профилактическими целями предложил H. Dobel в 1861г.
Идея ППО была одной из практических идей санитарного движения. В последующем пациенты во всех странах, где эта идея применялась на практике, все с большим энтузиазмом воспринимали ее, а врачи вое более критично относились к ППО, особенно во второй половине XX века.

За 150 лет в мире были внедрены многие программы ППО. Помимо всеохватывающих программ были предложены целевые программы применительно к специальным группам населения, выделенным по биологическим или социальным признакам.

ППО в профессиональных группах
ППО наиболее последовательно реализовываются в специфических профессиональных группах, таких, как летчики и операторы энергетических установок. Основанием для инициации и поддержания таких программ является представление об общественной опасности внезапного ухудшения состояния здоровья у человека, выполняющего опасную работу (пилотирующего самолет). ППО выступает в качестве средства выявления скрытых состояний для предотвращения таких ситуаций путем своевременного лечения или дисквалификации работника. Вероятность катастроф, связанных с состоянием здоровья у членов этих профессиональных групп, низка. Однако нет доказательств, что это достигается именно благодаря ППО, а не первичному отбору и хорошим условиям труда. К этим программам ППО - истинно профилактического свойства - близки программы ППО для лиц, работающих на производстве, связанном с установленными или предполагаемыми вредными условиями труда.

Программы ППО для профессиональных групп вводились без сколько-нибудь детального испытания, и их действенность подтверждается только данными о состоянии здоровья людей, включенных в эти программы. Результаты реализации этих программ ППО нельзя переносить на популяцию, поскольку:

А. Все члены этих профессиональных групп отличаются от популяции по множеству признаков (образование, возраст, условия труда и т.д.) и включаются в них в результате самоотбора и организованного социального и медицинского отбора.

Б. Эти профессиональные группы относительно невелики по численности и в них возможно реализовать дорогостоящие программы, сопровождающиеся значительным количеством побочных эффектов, таких как временный отрыв от трудовой деятельности, частые ложноположительные результаты, в том числе приводящие к ранней поте-ре возможности работать по профессии. Ввиду социальной значимости этих профессиональных групп их члены и общество в целом воспринимают это как приемлемую плату, закрепляя соответствующие положения в законах о труде и социальных гарантиях. К этим профессиональным группам примыкают высокопоставленные чиновники. которым также в некоторых странах обеспечивают программы ППО. Аргумент тот же - высокая социальная значимость этих людей, ими самими установленная.

ППО детей и беременных
Одной из первых ППО была программа для беременных. Дети всех возрастов также были объектом первоочередного внимания в ППО. Никогда эти программы не были исключительно медицинскими, но носили комплексный характер, были направлены на выявление социально неблагополучных семей, предотвращение умерщвления младенцев родителями после родов и т.д. В беднейших странах, где качественная медицинская помощь малодоступна, такая комплексная социальная помощь является эффективной формой вмешательства для предотвращения детской заболеваемости и смертности. Мы не знаем, какова доля собственно медицинских компонентов такого ППО (измерение роста, взвешивание, осмотр) в достигаемом эффекте. В благополучных странах измерения роста и массы тела младенцев уже давно осознаны как бессмысленные и их предлагается упразднить. Препятствием является только социальное неравенство, вследствие которого даже в самых богатых странах есть люди, живущие впроголодь, и дети которых отстают в развитии из-за недоедания.

Поскольку почти во всех относительно благополучных странах дети и подростки социально организованы в процессе обязательного образования, местом и средством реализации программ ППО стали школы. Там ППО также не носят исключительно медицинского характера. Они выполняют, например, функцию наблюдения за здоровьем будущих призывников. Если же говорить собственно о раннем выявлении заболеваний для их «своевременного» лечения, то эффективность ППО не только сомнительна, но и опровергалась неоднократно результатами исследований. Поэтому в некоторых странах ППО школьников прекратили. Одним из частых аргументов в пользу ППО школьников называют выявление случаев деформаций позвоночника. В некоторых программах они выявляются у 3% наблюдаемых школьников в год! Логика подсказывает, что вмешательства должны быть более эффективны до завершения оссификации позвоночника, но убедительных данных, подтверждающих действенность вмешательств в случае сколиоза, нет. В целом же компонент ППО - скрининг на деформацию позвоночника с последующим лечением выявленных случаев -никогда не испытывался в добро-качественном исследовании и не рекомендован к использованию в лучших национальных программах.

Особенности диспансеризации
Диспансеризация определяется как комплекс мероприятий, проводимых в лечебно-профилактических учреждениях, но фактически она реализуется в рамках первичной медицинской помощи. Лишь при выявлении состояний, требующих специализированной помощи, пациенты выходят за эти рамки.

Эффективность комплексных программ особенно трудно исследовать, о чем сказано выше. Вероятно, данных об эффективности комплексных программ вроде диспансеризации никогда не будет получено. Уже дороговизна такого испытания делает проведение его в нашей стране маловероятным. У нас редко испытывались и более простые вмешательства. Проведение испытания диспансеризации означает признание необоснованности усиленно продвигаемой программы, что неприемлемо для ее идеологов. Поэтому диспансеризация в самом примитивном понимании продолжает внедряться в жизнь с упорством, достойным лучшего применения.

Наш опыт
До 1983 г. местом преимущественной реализации диспансеризации были медицинские учреждения предприятий. Это объяснялось меньшей нагрузкой на врачей на предприятиях, лучшим их материальным обеспечением, существованием особых программ предотвращения профессиональных заболеваний и предотвращения ухудшения здоровья на рабочем месте. Этот опыт, конечно, не мог быть перенесен на «неорганизованное население» по причине существенных различий между медицинским обслуживанием населения и малых профессиональных групп.

К моменту объявления программы всеобщей диспансеризации имелись обширные сведения об эффективности отдельных видов профилактических вмешательств, уже были разработаны национальные рекомендации по профилактическим вмешательствам в Канаде, у отечественных ученых также имелись предложения о том, как проводить раннюю диагностику, в том числе донозологическую. Все это было проигнорировано, и ведущим способом проведения ППО в рамках всеобщей диспансеризации стали врачебные осмотры с привычными аускультацией, флюорографией, анализом мочи. Неэффективность этих способов скрининга хорошо известна, по крайней мере с середины XX века.

Программа всеобщей диспансеризации не была и не могла быть выполнена. Конечно, известную роль в этом сыграло отсутствие средств. Но это странный способ оправдания задним числом, поскольку даже дети, когда родители посылают их в магазин, заранее спрашивают про деньги. Главная причина провала была в том, что диспансеризация замышлялась как политическая демонстрация заботы о людях, на которую выделялось столько средств, сколько необходимо для демонстрации. Никаких предварительных исследований, обосновывающих программу, проведено не было, никаких мощностей для дообследования выявляемых случаев возможной ранней патологии не создано. Для проведения диспансерного приема врачей отрывали от обычных обязанностей, и люди, действительно нуждающиеся в помощи, ее не получали. Система, в которой не было свободных коек, а исследования для больных были доступны с трудом, не могла справиться с огромной дополнительной работой. Можно только сожалеть о страданиях, причиненных гражданам, и о бесплодных усилиях врачей и медицинских сестер, отнесшихся к диспансеризации серьезно.

Детская диспансеризация
Высокая детская смертность - факт, и она - самый яркий показатель медико-социального неблагополучия страны. Минздрав РФ годами обращал внимание законодателей и правительства на эту проблему разными средствами. Результатом стало политическое решение о проведении всероссийской детской диспансеризации. Во исполнение его Минздрав утвердил приказ, критика которого была обильной и в основном справедливой. Например, п. 2.1 предписывал в срок до выхода приказа (!) создать учетную форму для машинной обработки данных. Собственно на саму работу с детьми и в субъектах Федерации отведено было 8 месяцев, а на анализ данных по стране - 15 дней.

Из дальнейшего развития событий мы понимаем, что с самого начала под диспансеризацией понималась некая инвентаризация здоровья детей. В программу не закладывались никакие действия и связанные с ними дополнительные расходы на дообследование и лечение выявленных заболеваний. Все должно было быть выполнено имеющимися силами и имеющимися средствами в нереальные сроки.

Напомним, что укомплектованность педиатрами на участках нашей страны значительно ниже, чем участковыми  терапевтами.  Диспансеризация должна была быть исполнена руками именно этих людей,  безмерно загруженных по вседневной работой. Измененный приказ Минздрава дошел до регионов в конце мая, до многих - в июне 2002 г.  К этому времени обычные планы педиатров по наблюдению за детьми (диспансеризация!) были частично выполнены. Изменение учетной формы привело к повторным контактам с детьми, их родителями, заполнению новых форм. Сами формы были непонятны даже руководителям педиатрической службы в регионах. Таблицы были заполнен (понятно, как) и представлены «наверх». Врачей в этом винить нельзя, поскольку они подошли реализации безумного проекта как это должны были сделать психически здоровые люди, адаптированные к своей малооплачиваемой работе. Многие из поставленных вопросов могли бы проясниться, если бы Минздав смог представить какие-нибудь результаты диспансеризации. Увы, детального обсуждения итогов так не состоялось, а при подведении итогов за 2002 г. Минздрав смог представить только те же общие цифры, говорящие, что многие дети имеют хронические заболевания.

Современные программы в других странах
В США и Канаде проведение ежегодных ППО было наиболее последовательным, там ценность профилактики болезней для граждан наиболее велика и разработке системы профилактических мероприятий уделялось внимание как нигде в мире. Ежегодные обследования были рекомендованы Американской медицинской ассоциацией в 20-е годы прошлого века. Итогом развития системы является отмена рекомендации проводить ежегодные ППО уже с 70-годов под давлением научных данных.

В ряде стран разработаны детальные рекомендации по медицинской профилактике. Они являются современным эквивалентом диспансеризации. В этих рекомендациях написано, что и как часто надо делать. Например, не надо аускультировать, делать общий анализ крови и ЭКГ, и если результаты обследования отрицательны (болезней и предрасположенностей не найдено), даже в 45 лет не надо повторно проходить профилактическое обследование ранее чем через 3 года. Варианты регулярно обновляемых канадских американских рекомендаций был переведены на русский, они бесплатно доступны в Интернет (www.familemedicine.ru).

Особенностью процесса разработки современных рекомендаций являются:
- выбор вмешательств на основе сведений об их действенности;
- отказ от ежегодных ППО в пользу проведения вмешательств при контактах с врачом по другим поводам;
- регулярный пересмотр рекомендаций относительно вмешательств в соответствии с новым данными исследований;
- учет экономических аспектах ППО.

Обоснованность вмешательств
Каждое вмешательство - вакцинация, обучение или элементы скрининга - может быть оценено  по эффективности в контролируемом эксперименте. Последние 20 лет обоснованность рекомендаций оценивается по эффективности в контролируемом эксперименте.

После того как некоторое старое или вновь предлагаемое вмешательство оценивается, его можно оставить в программе, указав, насколько оно обосновано, или исключить, если польза очень мала или доказательства полезности отсутствуют, или есть доказательства бесполезности.

Периодичность вмешательств
Проведение скрининга при визитах к врачу по другим поводам является наиболее естественным решением, поскольку использует каждый шанс для профилактического вмешательства, даже у людей, которые при других условиях не пришли бы к врачу. Проведение ППО ежегодно неизбежно приводит к необходимости организации специальных визитов к врачу, что ведет к большим расходам и, главное, времени медицинских работников. Есть все основания полагать, что семейные врачи являются теми специалистами, кто способен реализовать весь комплекс профилактических мер и при необходимости задействовать специальные службы для дообследования пациентов.

Исследования показывают, что полноту выполнения профилактической программы можно улучшить, если приложить специальные усилия для этого. Такими испытанными мерами являются: укомплектование должностей врачей и сестер первичного контакта, ликвидация их перегрузки и достойная оплата труда, адекватное финансирование их деятельности. Напомним, что сегодня у врачей первичного звена недостаточно даже отоскопических инструментов и другого простейшего инструментария. Есть и специальные средства, например компьютерная система, напоминающая врачу о рекомендуемых мероприятиях в зависимости от пола, возраста и других особенностей пациента; организация специальных «профилактических» центров или кабинетов профилактики в поликлиниках. Компьютерная напоминающая система естественным образом встраивается в электронную карту пациента. После периода организации работы с дополнительным лекарственным обеспечением, создания регистров льготников и обеспечения выписки им рецептов, после того как страховые организации создали электронные регистры пациентов поликлиник, после всего этого остался лишь маленький шаг до внедрения в повседневную работу семейного врача универсальной программы, реализующей в том числе и функцию напоминания о необходимых профилактических мероприятиях у конкретного пациента. Уже существует бесплатный образец с открытым кодом, то есть открытый для доработки всеми заинтересованными организациями в своих интересах (http://serv.org.ru).

Что делать?
1. Совершенствовать оказание медицинской помощи путем использования испытанных, научно обоснованных форм. Если бы Минздрав России реализовал свои планы в отношении семейной медицины, вероятно, уже в 2002 г. мы имели бы существенный прогресс в качестве медицинской помощи в стране.

2. Создать национальные рекомендации по профилактической медицине, основанные на доказательных научных данных об эффективности вмешательств и опирающиеся на опыт лучших зарубежных программ, учитывающие национальную специфику в полном объеме, начиная от особенностей образа жизни граждан России и их заболеваемости и кончая экономическими ограничениями.

3. Интегрировать национальные рекомендации по профилактической медицине в процесс оказания медицинской помощи, тем самым создав современную версию системы диспансеризации.

4. Создать вариант рекомендаций по медицинской профилактике для пациентов и систематически обновлять его, не оставляя вопросы профилактики коммерческим изданиям, делающим деньги на рекламе пищевых добавок и продаже услуг по укреплению здоровья, и активистам ЗОЖ, систематически ударяющимся в пропаганду безумных систем вроде «детки» или «валеологии».

Распространять национальные рекомендации по профилактической медицине на казенный счет, хотя бы сделав их бесплатно доступными на интернет-сайте Минздравсоцразвития России.

Василий ВЛАСОВ.
профессор.

Возврат на главную страницу.

Возврат в КУНСТКАМЕРУ.