Яндекс.Метрика ЛОГИСТИЧЕСКАЯ РЕГРЕССИЯ В АНАЛИЗЕ СВЯЗИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Каждый слышит то, что понимает. Гете

Часть учебно-методических материалов сайта, в том числе электронная библиотека, доступны только заказчикам работ по анализу данных для кандидатских и докторских диссертаций, а также слушателям системы дистанционного обучения и консультаций. Запрос на выполнение анализа данных, обучение и консультации направляйте на мэйл E-Mail редактора БИОМЕТРИКИ

Доказательная или сомнительная? Медицинская наука Кузбасса: статистические аспекты.

Отклики читателей статьи "Доказательная или сомнительная?"

Обращение межрегионального Общества специалистов доказательной медицины в ВАК РФ

 

ЛОГИСТИЧЕСКАЯ РЕГРЕССИЯ В АНАЛИЗЕ СВЯЗИ 
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Н.П.Гарганеева,1 В.П.Леонов2
Сибирский государственный медицинский университет ,1 Томск
Томский государственный университет 2

Сибирский медицинский журнал,
№ 3-4, 2001, с.42-48.

"...Болезнь представляет собой не только 
соматическое,но и психическое страдание, 
не только биологическое,но и социальное 
явление как по происхождению, так и 
по его последствиям"
В.Х. Василенко, 1985

     Понятие стратификации риска артериальной гипертонии (АГ) предусматривает общую стратегию профилактики, лечения и прогноза АГ с учетом личностных, медицинских и социальных характеристик  пациента [8]. Исходя из этого, методология изучения взаимосвязей, отражающих различные уровни  внутренней и душевной патологии, должна отвечать требованиям системного анализа и доказательной медицины [11]. К сожалению, в отечественной медицинской науке ощутим дефицит не только специальной литературы по вопросам психосоматики, но и не ведется подготовка специалистов в этой области, поскольку до недавнего времени психосоматика оставалась прерогативой западной медицины. Объективные трудности, возникающие при проведении исследований по данной проблеме, объясняются сложностью самой проблемы,  не разработанностью методик  ее изучения,   несовершенным уровнем применяемых методов статистического анализа в биомедицине [3-6]. 

   В частности, отсутствие в крупных  медицинских центрах специализированных лабораторий биостатистики препятствует работе исследователей, сужает круг их возможностей в использовании достижений информационных технологий, в то время как за рубежом наличие таковых является  нормальным условием выполнения научных разработок.   В анализируемых доступных публикациях по психосоматическим исследованиям  авторы  в основном ограничиваются описательными моделями анализа. Применение простых статистических характеристик типа средних значений, стандартных ошибок или процентов является недостаточным для оптимизации  методических  подходов в исследованиях междисциплинарного плана. 

    Психосоматическая медицина, синтезирующая в себе разносторонние научные концепции, выполняет по сути важную историческую миссию  - воссоединения  психики и соматики. Но эта ее благородная цель должна подкрепляться научным обоснованием и доказательными методами исследования. Следуя законам познания, "для понимания любого сложного явления необходимы различные интерпретации, то есть различные ракурсы его рассмотрения. Такое утверждение становится все более  справедливым по мере роста сложности изучаемого явления" [18]. "Ракурсы рассмотрения" психосоматики  предполагают целесообразность системного подхода к исследованиям. Отступление от правил, несоблюдение требований приводит к деформированию научной методологии, искажает сам процесс познания. Подробный анализ  причин  такого деформирования в биомедицине приводится в работах [3-6]. 

   Накопленный опыт по проблемам изучаемого раздела медицины подтверждает, что малые объемы выборок, ограниченный спектр характеристик пациентов, трудности в сборе и получения объективной информации, отсутствие преемственности в междисциплинарных исследованиях, обусловленные  их научной и практической изолированностью, осложняют развитие психосоматического направления. Преодоление отмеченных  недостатков - в интеграции научных знаний, подготовке специалистов в области психосоматики, создании централизованных банков данных, концентрирующих результаты клинико-лабораторных и инструментально-диагностических исследований. Это позволит  значительно повысить  экономическую эффективность научных работ и  ценность их результатов в практической медицине.

   Внимание, уделяемое проблеме АГ, помимо ее высокой распространенности в различных регионах России, связано с более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, инвалидизации и смертности у лиц с повышенным артериальным давлением (АД). Несмотря на большое количество данных, свидетельствующих о гетерогенности первичной (эссенциальной) АГ, по-прежнему далеки от разрешения проблемы уточнения ее рамок и выявления прогностических критериев формирования того или иного клинического варианта болезни [8]. Известно, что специфичность мер по первичной и вторичной профилактике  артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС) и ассоциированной сердечно-сосудистой патологии основывается прежде всего на научной концепции факторов риска, участвующих как в  развитии, так и прогрессировании заболеваний, в перечень которых входят и психосоциальные факторы [1,7,9,10]. 

    В то же время в структуре факторного спектра им отведено более, чем скромное место. У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска (ФР), степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем повышение АД. В связи с этим актуальным является изучение АГ и психических расстройств (ПР) пограничного уровня, соотношение которых рассматривается  в аспекте взаимосвязи соматических, психических и социальных факторов. Определение степени риска подразумевает конкретный план обследования с уточнением индивидуального спектра факторов риска и степени органных поражений, что дает четкое представление о прогнозе, предполагает общую стратегию профилактики и лечения АГ, которая оставляет возможность индивидуального подхода к пациенту [8].

    Преодоление дихотомии в психосоматике осуществляется поиском точек соприкосновения соматического и психического, признанием психосоматического, как основополагающего в медицине подхода к больному, обоснованием клинико-диагностических моделей и общей терапевтической стратегией.

Целями настоящего исследования явились:
1. Изучение  и анализ взаимосвязи АГ и ПР.
2. Изучение количественных связей факторов риска АГ и других факторов, отражающих соматическое, психическое, психологическое состояние пациентов,  и АГ как нозологической формы у больных с ПР пограничного уровня.
3. Анализ факторов риска в коморбидных состояниях, обусловленных АГ и ПР, в зависимости от половой дифференциации. 
4. Изучение индивидуального спектра  прогностических ФР  артериальной гипертонии  и степени риска у больных с ПР для выбора  методов превенции.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На базе отделения пограничных состояний НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН было проведено комплексное клиническое, параклиническое, психопатологическое, экспериментально-психологическое, клинико-динамическое и катамнестическое исследование 1350 больных с пограничными ПР коморбидными с патологией внутренних органов. Средний возраст составил 41,8±0,3 года. В основе подразделения пациентов на исследуемые группы были выбраны различные уровни систематики ПР. В соответствии с диагностическими критериями, манифестности и доминирования психопатологии ПР  интерпретировались, как аффективные расстройства депрессивного характера, невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, органические непсихотические ПР, типы расстройств личности. 

         Обоснованием настоящего исследования послужило предположение о наличии взаимосвязи соматических заболеваний или состояний и пограничных психических расстройств. Наиболее многочисленную группу, на примере которой рассмотрим один из этапов системного подхода в изучении взаимосвязи соматической патологии и ПР, представили больные АГ (эссенциальная гипертензия, в традиционной клинической оценке - гипертоническая болезнь). Всего обследовано 700  больных  с верифицированным диагнозом АГ, из них женщин n=431, мужчин n=269, которые ранее проходили обследование и лечение в кардиологических, терапевтических клиниках, наблюдались в кардиодиспансере и поликлиниках. 

       База данных (БД) включала более 500 клинических и лабораторно-инструментальных признаков (качественных и количественных показателей), характеризующих соматическое и психическое состояние всех пациентов. Системный анализ БД позволил отобрать для использования следующие методы многомерной биостатистики: анализ соответствий, построение классификационных дендрограмм и логистическую регрессию [2]. Статистический анализ проводился с использованием следующих статистических пакетов: SAS 6.12, S-PLUS 2000, SPSS 10.0.7. В данном сообщении приводятся основные результаты применения метода логистической регрессии в моделировании взаимосвязи параметров гемодинамики и ПР.

     Вероятностная природа  причинно-следственных связей в развитии психосоматических заболеваний определяет концепцию многофакторности. По утверждению  А.М. Вейна "Психосоматические  заболевания мультифакторны и невозможно,  как  это нередко делается, свести всю патогенетическую ситуацию к какому-либо однозначному обсуждению" [20].  Научные концепции, основанные на анализе факторов риска, предрасполагающих к развитию и прогрессированию патологических состояний и заболеваний, имеют практическое подтверждение как при изучении заболеваний внутренних органов, так и психических расстройств, что находит свое отражение и в  периодически изменяющейся системе международной классификации болезней (МКБ-10).

    Одним из адекватных методов анализа подобных связей является метод логистической регрессии [2], который в отечественной биомедицине применяется крайне редко.  Между тем в зарубежной медицине это довольно популярный метод. Так с помощью логистических моделей изучали прогноз коронарной болезни сердца и атеросклероза у взрослого населения [16]. В работе [15] этот же метод был использован для исследования последствий профессионального контакта с металлической или древесной пылью в этиологии криптогенного фиброзирующего альвеолита. Успешным было использование логистической регрессии и при изучении распространенности положительных серологических реакций на вирус гепатита С у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами [12]. Весьма полезным оказалось применение логистической регрессии при изучении факторов риска самоубийства у больных шизофренией [14]. В одной из последних работ [13] данный метод был использован при исследовании факторов риска инфицирования вирусом гепатита С среди доноров крови в США. Это далеко не полный перечень зарубежных работ, в которых метод логистической регрессии был применен довольно успешно. 

  Из отечественных публикаций мы можем сослаться на статью [17], в которой сообщается об использовании метода логистической регрессии, однако в материалах самой статьи результаты применения этого способа не приводятся. Учитывая малую известность логистической регрессии среди отечественных исследователей, кратко опишем основные особенности данного метода. Метод логистической регрессии позволяет оценивать параметры уравнения регрессии, с помощью которого производится прогноз вероятности принадлежности конкретного объекта к тому или иному состоянию. Состояние объекта описывается дискретным качественным признаком, чаще всего ранговым. В роли предикторов выступают номинальные, ранговые или же количественные признаки. Метод может быть использован для прогноза вероятности принадлежности изучаемых объектов как для случая дихотомических зависимых признаков, так и для тех случаев, когда число градаций этого признака более двух. Основная сложность в использовании этого метода - его трудоемкость, поскольку уже для набора предикторов в количестве 1-2 десятков возникает множество вариантов уравнений регрессии. 

   В данном сообщении следует различать термин АГ как нозологическое заболевание с различными стадиями течения и как качественный признак с двумя градациями. Первая градация этого признака отвечала критериям АГ I стадии (n=276),  вторая градация - критериям II стадии (n=424). Относительный вклад отдельных предикторов выражается величиной статистики Вальда Хи-квадрат (Wald Chi-Square) а также величиной стандартизованного коэффициента регрессии (Standardized Estimate). Вероятность "р" отнесения отдельного пациента к первой градации дихотомического признака АГ вычисляется из уравнения регрессии, которое в общем случае имеет следующий вид: 

где бэтаi  - коэффициенты регрессии для предикторов Xi
      В качестве критерия согласия реального распределения наблюдений по отдельным градациям признака АГ и прогноза на основе уравнения логистической регрессии использовался процент правильной переклассификации (Concordant), а также величина коэффициента связи D-Зоммера (Somers'D). Общая оценка согласия модели и реальных данных оценивалась с использованием теста согласия Хосмера-Лемешова (Hosmer and Lemeshow Goodness-of-Fit Test). При оценке уравнений регрессии использовался метод пошагового включения предикторов, который ранжирует признаки в соответствии с их вкладом в модель. Уровень значимости для включения (исключения) предикторов в уравнение регрессии задавался таким, чтобы достигнутый уровень значимости  критерия Хи-квадрат (Pr > Chi-Square) для каждого предиктора по окончании пошаговой процедуры не превышал 10%. В тех случаях, когда достигнутый уровень значимости для свободного члена бэта0 (INTERCPT) в уравнении регрессии превышал 5%, производилась повторная оценка уравнения регрессии без включения бэта0 .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 
Основанием для отбора признаков, которые могли предлагаться алгоритму в качестве предикторов в уравнение логистической регрессии, являлись результаты анализа многочисленных парных таблиц сопряженности, а также анализа линейных моделей. В данных таблицах сопряженности и линейных моделях одним из признаков был показатель АГ с двумя градациями. В качестве примера приведем результаты анализа таблиц сопряженности между  АГ и дискретным индексом массы тела (индекс Кетле) в зависимости от стадии АГ. Для группы женщин (n=431) значение статистики Хи-квадрат  равнялось 48,35 (р=0,001, Ф =0,335);  для группы мужчин (n=269) значение статистики Хи-квадрат  равнялось 39,53 (р=0,001, Ф=0,383); для общей группы из мужчин и женщин (n=700) значение статистики Хи-квадрат  равнялось 75,47 (р=0,001, Ф=0,328). 

   Наличие статистически значимых связей между показателем АГ и другими качественными и количественными признаками обосновало формирование  спектра потенциальных предикторов для уравнений логистической регрессии.  Оценка уравнений логистической регрессии производилась для трех основных подгрупп пациентов: всех пациентов (мужчины и женщины вместе) и раздельно для групп мужчин и женщин. 

   Современное представление о происхождении  гипертонической болезни сложилось на основе нейрогенной концепции, выдвинутой и обоснованной Г.Ф. Лангом, дальнейшее развитие которой отражено в трудах А.Л. Мясникова. Основное положение нейрогенной теории сводится к признанию в качестве ведущего звена патогенеза АГ нарушений высшей нервной деятельности, возникающих под влиянием раздражителей внешней среды и приводящих в стойкому возбуждению вегетативных центров регуляции кровообращения и повышению АД. В реализации гипертензивного влияния невроза, который по образному выражению А.Л. Мясникова, "острием своим направленный на вазоконстрикторный аппарат", и в закреплении гипертонических состояний с развитием гипертонической болезни могут иметь значение предрасполагающие факторы, из которых наиболее важными являются наследственность, возраст, предшествующие нарушения функции почек и эндокринной системы [9]. 

   Уже тогда Г.Ф. Ланг предполагал значение характера реакции конкретного человека на эмоциональные стрессы в возникновении болезни, связывая это с присущими данному человеку личностными особенностями, особенностями высшей нервной деятельности (И.К. Шхвацабая,1982). 

   Для построения логистических уравнений использовались 80 предикторов в самых разнообразных сочетаниях (до 100 вариантов различных комбинаций). Представленный фрагмент исследования демонстрирует лишь основные результаты ряда итоговых вариантов. Пошаговый порядок (Step) включения отобранных предикторов (Variable) с указанием процента верного предсказания на каждом шаге также отражен в таблицах, по которым можно проследить динамику предсказательной ценности предикторов.

  Для общей группы больных (табл. 1-3) процент верного предсказания стадии АГ составил от 97,1% до 87,5%, в зависимости от числа обследованных (384-700 человек) и числа введенных предикторов. 

Как видно из таблицы 1, значимыми для общей группы оказались следующие признаки, указанные в первой колонке таблицы: величина систолического артериального давления (САД; р=0,0001); возраст начала психических расстройств (р=0,0001); диастолического артериального давления (ДАД; р=0,0004); давность ПР (р=0,0001).  Стрессорные факторы, из которых доминировали жизненные события (р=0,0002) (смерть, тяжелая болезнь  близкого, развод и т.п.);  медицинские факторы (р=0,0032) (имеющиеся соматические заболевания, дисгормональная перестройка, неэффективность предшествующего лечения). Имели значение признаки: наличие/отсутствие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) (р=0,0018); гипертонические кризы (р=0,0025); депрессивность (р=0,0005), пессимизм, сниженная самооценка (р=0,0121); высокий уровень тревожности (р=0,0223); конверсии (р=0,002) (тремор, онемение); уровень гликемии (р=0,0008), концентрация холестерина крови (р=0,002); вспыльчивость (р=0,0068); цефалгии (р=0,0092); заболевания щитовидной железы (р=0,025). 

Таблица 1

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛОГИСТИЧЕСКОЙ РЕГРЕССИИ:
прогнозирование артериальной гипертонии у больных с психическими расстройствами (общая группа)

Предикторы Предикторы Предикторы

n=700
97,1%
Somers'D = 0,943

11 признаков

N=700
79,9%
Somers'D = 0,599
8 признаков
n=700
85,7%
Somers'D = 0,716
11 признаков
n=384
88,0%
Somers'D = 0,761
15 признаков
n=671
88,0%
Somers'D = 0,760
11 признаков
n=691
86,8%
Somers'D = 0,738
12 признаков
n=671
87,5%
Somers'D = 0,751
11 признаков
САД - - - - - -
ДАД - - - - - -
Кризы (гипертонические) Кризы (гипертонические) -
Возраст начала ПР Возраст начала ПР Возраст начала ПР
ГЛЖ (н/о) ГЛЖ (н/о) ГЛЖ (н/о)
Давность ПР Стрессорные факторы
(жизненные события)
Стрессорные факторы
(жизненные события)
Стрессорные факторы
(жизненные события, медицинские,
производственные)
Парестезии Парестезии
Пессимизм Конверсии Давность ПР
Сниженная самооценка Давность ПР Конверсии
Конверсии Возраст пациента Индекс Кетле
Парестезии, онемение, тремор Индекс Кетле (индекс массы тела) Сахарный диабет
Тревожность Сахарный диабет Изменения
Сосудов сетчатки
Уровень гликемии Изменения сосудов сетчатки Разность ЧСС
Уровень холестерина ЧСС Панические состояния
Вспыльчивость Разность ЧСС
Цефалгии Сниженная самооценка
Заболевания щитовидной железы Панические состояния

Дисгормональные нарушения

Нарушения внимания

Личностные особенности

Социальный статус, уровень образования

Психовегетативный синдром

Примечание. В заголовке таблицы в первой строке указано число наблюдений, во второй и третьей строках- значения Concordant и Somers'D, в четвертой строке - количество предикторов, вошедших в уравнение.

        Учитывая мощное влияние на прогнозирование таких предикторов, как величина САД, ДАД, гипертонические кризы, по сути являющихся патогномоничными проявлениями АГ, эти признаки были исключены из спектра потенциальных предикторов с тем, чтобы оценить степень  участия других предикторов в уравнениях регрессии.

         Во второй колонке таблицы предикторов видно, какие статистически значимые признаки остаются (после исключения САД и ДАД) в качестве предикторов, например ГЛЖ (р=0,0001),  гипертонические кризы (р=0,0003).  К наиболее важным предикторам  следует отнести: возраст пациента (р=0,0001); изменения сосудов сетчатки (р=0,0001) (флебопатия, ангиопатия, ретинопатия); индекс массы тела (индекс Кетле) (р=0,0003); величину частоты сердечных сокращение (ЧСС) (р=0,0017) и ее разность (р=0,0030) во время пароксизмальных состояний и межкризовый период. Не менее значимыми являлись следующие предикторы: наличие сахарного диабета (р=0,0032); дисгормональные нарушения (р=0,0291); панические состояния (р=0,0204) и психовегетативный синдром. 

Таблица 2
ОЦЕНКИ ПАРАМЕТРОВ ЛОГИСТИЧЕСКОЙ РЕГРЕССИИ СОВМЕСТНО ДЛЯ МУЖЧИН И ЖЕНЩИН (n=700)

Предикторы

Коэффициенты регрессии Статистика Вальда Хи-квадрат Достигнутый уровень значимости

Стандартизованный коэффициенты регрессии

Возраст начала психических расстройств -0.1037 66.7534 0.0001 -0.560281
ГЛЖ (наличие/отсутствие) 0.4300 26.0791 0.0001 0.350491
Стрессорные факторы (жизненные события) -0.6497 8.8895 0.0029 -0.171491
Парестезии 1.0306 8.4963 0.0036 0.165847
Давность психических расстройств -0.1354 26.0008 0.0001 -0.350042
Конверсии -0.5100 5.1845 0.0228 -0.140588
Индекс Кетле (индекс массы тела) -0.0718 10.3048 0.0013 -0.178179
Сахарный диабет 0.5944 8.7685 0.0031 0.213941
Изменения сосудов сетчатки 1.4424 24.6326 0.0001 0.292448
Разность ЧСС 0.0294 6.6370 0.0100 0.161409
Панические состояния 0.8176 7.4063 0.0065 0.171160

Примечание. Association of Predicted Probabilities and Observed Responses Concordant = 87.5%  Somers'D = 0.751
Hosmer and Lemeshow Goodness-of-Fit Test  Statistic = 12.767 with 8 DF (p=0.1201) 

Residual Chi-Square = 25.0647 with 45 DF (p=0.9930)

Таблица 3
Результаты пошаговой процедуры 
Шаг Предиктор, включаемый в уравнение Статистика Вальда Хи-квадрат Процент верного предсказания Достигнутый уровень значимости
1 Возраст начала психических расстройств 59.9807 70.8 0.0001
2 Изменения сосудов сетчатки 132.30 77.2 0.0001
3 ГЛЖ (наличие/отсутствие) 48.0217 81.2 0.0001
4 Давность психических расстройств 48.0548 84.7 0.0001
5 Сахарный диабет 13.3333 85.5 0.0003
6 Стрессорные факторы (жизненные события) 11.4070 86.1 0.0007
7 Парестезии 5.3132 86.4 0.0212
8 Индекс Кетле (индекс массы тела) 7.4425 86.9 0.0064
9 Разность ЧСС 5.1893 87.0 0.0227
10 Панические состояния 4.6233 87.3 0.0315
11 Конверсии 5.2321 87.5 0.0222

         Представляют интерес следующие предикторы: характерологические черты личностных особенностей пациентов (р=0,0155); неглубокие нарушения познавательных процессов, отражающие такие когнитивные функции как: нарушения концентрации внимания, устойчивости внимания, быстрой истощаемости внимания (р=0,0407), а также замедленное течение ассоциативных процессов, изменение темпа мышления, излишняя   детализация (р=0,012), социальное положение и уровень образования (р=0,0019).

        Исключение из логистического уравнения признаков САД и ДАД, гипертонических кризовых состояний, что  показано в третьей колонке табл.1, не привело к снижению предсказательной ценности остальных  11 предикторов (Concordant=87,5%;  Somers'D=0,751).

       Анализ логистических  уравнений отдельно  по группам для женщин и для мужчин выявил существенные различия в структуре перечисленных предикторов, последовательности их вхождения в уравнение и проценту верного предсказания. 

 

Таблица 4
ОЦЕНКИ ПАРАМЕТРОВ ЛОГИСТИЧЕСКОЙ РЕГРЕССИИ ДЛЯ ЖЕНЩИН(n=431)

Предиктор, включаемый в уравнение Коэффициент регрессии Статистика Вальда Хи-квадрат Достигнутый уровень значимости Стандартизованный коэффициенты регрессии
Возраст начала психических расстройств -0.1326 43.4001 0.0001 -0.644411
ГЛЖ (наличие/отсутствие) 0.3786 11.0165 0.0009 0.309879
Парестезии 1.5351 8.7364 0.0031 0.235214
Депрессивность 0.5825 4.2431 0.0394 0.158735
Стрессорные факторы (производственные) 0.6709 5.4901 0.0191 0.181525
Давность психических расстройств -0.1624 20.2579 0.0001 -0.426841
Уровень гликемии -0.3688 3.7668 0.0523 -0.256098
Конверсии -0.5089 2.7683 0.0962 -0.136155
Заболевания щитовидной железы -0.2670 2.8227 0.0929 -0.127204
Уровень холестерина крови 1.8482 5.5736 0.0182 0.279493
Уровень билирубина крови -0.0517 2.8767 0.0899 -0.125674
Изменения сосудов сетчатки 1.6231 21.5431 0.0001 0.356413
Семейный анамнез по заболеваниям ЖКТ -0.8919 3.9687 0.0464 -0.140152
Разность ЧСС 0.0342 5.1967 0.0226 0.174788

Примечание. Association of Predicted Probabilities and Observed Responses Concordant = 89.6% Somers'D = 0.794 Hosmer and Lemeshow Goodness-of-Fit Test Statistic = 8.5056 with 8 DF (p=0.3857) Residual Chi-Square = 20.5161 with 34 DF (p=0.9669)


Таблица 5
Результаты пошаговой процедуры

Шаг Предиктор, включаемый в уравнение Статистика Вальда Хи-квадрат Процент верного предсказания Достигнутый уровень значимости
1 Возраст начала психических расстройств 41.1060 75.4 0.0001
2 Изменения сосудов сетчатки 103.00 81.8 0.0001
3 ГЛЖ (наличие/отсутствие) 31.4786 84.3 0.0001
4 Давность психических расстройств 18.7422 86.2 0.0001
5 Уровень холестерина крови 10.9126 87.1 0.0010
6 Стрессорные факторы (производственные) 5.0215 87.7 0.0250
7 Семейный анамнез по заболеваниям ЖКТ 4.9213 88.0 0.0265
8 Разность ЧСС 3.9638 88.3 0.0465
9 Парестезии 4.4531 88.5 0.0348
10 Уровень гликемии 4.1768 88.8 0.0410
11 Депрессивность 4.1238 89.1 0.0423
12 Уровень билирубина крови 3.3997 89.4 0.0652
13 Заболевания щитовидной железы 2.8144 89.6 0.0934
14 Конверсии 2.7940 89.6 0.0946

 Это свидетельствует о необходимости учета половой дифференциации при планировании и проведении подобных исследований. Для женщин  (табл. 4-5) ведущим предиктором остается возраст начала ПР, который обеспечивал 75,4% правильного предсказания стадии АГ на первом шаге отбора предикторов в итоговом уравнении. Также наиболее существенными предикторами были: изменения сосудов сетчатки (р=0,0001), ГЛЖ (р=0,0009), давность ПР (р=0,0001), уровень холестерина крови (р=0,0182),  депрессивность (р=0,0394).  Из  стрессорных  факторов значимую роль   играли производственные (р=0,0191)  (конфликтные ситуации, увольнение). По данным предшествующих уравнений пошаговым алгоритмом были отобраны из наиболее важных признаков: наличие/отсутствие ГЛЖ (р=0,0001), величина САД (р=0,0001). В предшествующих уравнениях факторами, инициирующими развитие ПР для женщин являлись значимые психосоциальные стрессовые жизненные события (р=0,0086), в  которых сохраняли свое значение такие предикторы, как величина САД, ДАД, гипертонические кризы. 
         Удаление последних из анализа уравнений уменьшило процент верного предсказания всего лишь на 0,6% (Concordant=89,6%, Somers'D=0,794)  при 14  итоговых предикторах. 

        В группе мужчин  (табл. 6-7.) наиболее значимым предиктором выявлялась ГЛЖ (р=0,0001), обеспечивающая  57,3% верного прогнозирования стадии АГ на первом шаге. 

       Из стрессорных факторов для мужчин  имели значение медицинские факторы (р=0,0040). Не менее важными оказались: депрессивность (р=0,0005), признаки, характеризующие социальное положение  мужчины в обществе и уровень образования (р=0,0023), давность ПР (р=0,0028), индекс массы тела (Кетле)  (р=0,0005).

  В этой группе имели значения и такие признаки, как отношение к факту болезни (р=0,0466) (субъективная оценка пациента на имеющееся психическое расстройство), а также мотивационные факторы, послужившие причиной госпитализации в отделение пограничных состояний (р=0,0630) (страх, снижение работоспособности, эмоциональная неустойчивость, суицидальные мысли и намерения). Тогда как давность ПР (р=0,0102) и возраст начала ПР (р=0,0015) включались лишь на седьмом-восьмом шаге отбора предикторов. Удаление из логистического уравнения признаков САД, ДАД, гипертонических кризовых состояний практически не изменило процент верного предсказания стадии АГ в группе мужчин (Concor-dant=91,1%; Somers'D=0,823).  Прогностическая ценность указанных признаков остается на высоком уровне.
 

Таблица 6
ОЦЕНКИ ПАРАМЕТРОВ ЛОГИСТИЧЕСКОЙ РЕГРЕССИИ ДЛЯ МУЖЧИН (n=269)
Предиктор, включаемый в уравнение Коэффициент регрессии Статистика Вальда Хи-квадрат Достигнутый уровень значимости Стандартизованный коэффициенты регрессии
INTERCPT 5.4603 4.1392 0.0419
ГЛЖ (н/о, гипертрофия ЛЖ) 0.6400 16.1157 0.0001 0.526376
Возраст начала психических расстройств -0.0785 10.4088 0.0013 -0.448287
Стрессорные факторы (медицинские) 0.4672 8.2973 0.0040 0.328974
Депрессивность -1.4798 12.0171 0.0005 -0.408623
Обидчивость -1.3844 7.6424 0.0057 -0.323065
Заболевания щитовидной железы 0.5195 4.1055 0.0427 0.241346
Давность психических расстройств -0.1782 8.9196 0.0028 -0.437873
Социальный статус, уровень образования 0.4722 9.3321 0.0023 0.350967
Мотивационные факторы -0.2804 3.3786 0.0660 -0.202081
Отношение к болезни 0.2953 3.9586 0.0466 0.226410
Изменения сосудов сетчатки 1.5408 5.3196 0.0211 0.242541
Психовегетативный синдром 0.7357 6.3596 0.0117 0.279814
Нарушения внимания -0.9210 3.7742 0.0520 -0.231025
Индекс Кетле (индекс массы тела) -0.2217 12.0835 0.0005 -0.503997

Примечание. Association of Predicted Probabilities and Observed Responses Concordant = 89.6% Somers'D = 0.794 Hosmer and Lemeshow Goodness-of-Fit Test Statistic = 8.5056 with 8 DF (p=0.3857) Residual Chi-Square = 20.5161 with 34 DF (p=0.9669)


Таблица 7
Результаты пошаговой процедуры

Шаг Предиктор, включаемый в уравнение Статистика Вальда Хи-квадрат Процент верного предсказания Достигнутый уровень значимости
1 ГЛЖ (н/о) 42.3035 57.3 0.0001
2 Стрессорные факторы (медицинские) 16.0298 71.8 0.0001
3 Нарушения внимания 15.7169 77.9 0.0001
4 Индекс Кетле (индекс массы тела) 14.2278 82.8 0.0002
5 Депрессивность 11.5190 85.0 0.0007
6 Социальный статус, уровень образования 10.8708 86.7 0.0010
7 Давность психических расстройств 6.6064 87.6 0.0102
8 Возраст начала психических расстройств 10.0398 88.5 0.0015
9 Обидчивость 4.5834 88.9 0.0323
10 Заболевания щитовидной железы 4.2256 89.5 0.0398
11 Психовегетативный синдром 5.1116 90.0 0.0238
12 Изменения сосудов сетчатки 3.4001 90.4 0.0652
13 Отношение к болезни 3.9589 91.0 0.0466
14 Мотивационные факторы 3.4570 91.1 0.0630

           Полученные данные свидетельствуют о непосредственном участии таких  предикторов, как возраст начала ПР и  давность ПР в формировании взаимосвязей с АГ. Не меньшее значение при этом имели стрессорные факторы. Были выявлены следующие закономерности возникновения  ПР и АГ  в зависимости от возраста начала, давности психических и соматических проявлений, иллюстрированные на рисунке 1.

Рис. 1  Соотношение возраста пациентов, давности психического расстройства и давности артериальной гипертонии в зависимости от пола
 

    Так, у женщин при АГ первой стадии возраст начала ПР опережал появление признаков АГ на 0,32 года, при этом средняя давность ПР составила 3,48 года, давность АГ 3,15 года, что указывает на тесную связь  психических расстройств, обусловленных стрессорными факторами, с развитием АГ. Для второй стадии АГ было характерно более длительное течение  (средняя давность 9,58 лет) по сравнению с давностью ПР (разность 4,67 года), возраст начала АГ предшествовал появлению симптомов ПР с разницей в 4,57 года. В данном случае стрессорные факторы, а главное их продолжительное влияние оказывали провоцирующее воздействие как на прогрессирование АГ, характер течения соматического заболевания,   так и  одновременно, наряду с другими факторами, предрасполагали  к  более позднему  развитию  ПР у женщин. 

   Этому способствовал и тот факт, что возраст начала ПР у женщин АГ второй стадии соответствовал возрасту дисгормональных нарушений, климактерических проявлений. В группе мужчин  с АГ первой стадии возраст начала ПР  предшествовал развитию АГ  с разницей в  1,62 года, что говорит о постепенном развитии признаков АГ  в  сравнении с началом  первых проявлений АГ у женщин, у которых развитие ПР и АГ при наличии инициативных (стрессорных) факторов происходило практически одновременно. 

   Средняя давность АГ второй стадии в группе мужчин составила 7,36 лет,   давность ПР 6,19  лет, то есть АГ опережала появление ПР  всего на  1,17 года при  достаточной длительности течения коморбидных состояний. Для мужчин  возникновение АГ являлось самостоятельным   стрессовым фактором. У мужчин АГ независимо от стадии течения  развивалась в более молодом возрасте по сравнению с женщинами.  Таким образом, стрессорные факторы и связанные с ними  психические расстройства,  играли не последнюю роль в клинических особенностях течения АГ. Существенным  становится длительность воздействия стрессорных факторов и обусловленная этим давность психических расстройств.

   Так, А.М. Вейн (2000), анализируя перечень факторов, констелляция которых играет роль в возникновении псхосоматических нарушений,  придает значение "так называемым  жизненным событиям,  требующим известного, часто интенсивного напряжения адаптационных механизмов". При этом подчеркивает, что "наряду с оценкой жизненных событий следует учитывать множество  других факторов, так как психосоматические заболевания мультифакторны. Ценность такого подхода состоит  в возможности количественной оценки стрессогенных факторов и прогнозирования вероятности возникновения психосоматических заболеваний в обозримый временной период" [20].

     Результаты выполненного исследования свидетельствуют о наличии значимых связей между соматическими и психическими проявлениями у больных, имеющих коморбидные патологические состояния, обусловленные   АГ и ПР.

ВЫВОДЫ
Результаты исследования показали, что для оценки  точности прогнозирования АГ  наряду с такими мощными ее клиническими проявлениями,  как САД, ДАД, гипертонические кризы,  имели значение  и другие  выявленные  предикторы. Как установлено,  показатели САД и ДАД  были более существенны  для прогнозирования  течения АГ  у  женщин по сравнению с мужчинами. Важным фактом следует назвать статистически  и клинически значимую связь между возрастом начала развития ПР и АГ,  давностью ПР и АГ и наличием  стрессорных факторов.

    Результаты  анализа  имеют не  только прогностическое, но и дифференциально-диагностическое значение для уточнения особенностей течения АГ в исследуемой когорте больных. Перспективность данного подхода реализуется в катамнестических клинических наблюдениях, что дает возможность ретроспективной проверки  предшествующих результатов и делает его полезным в проспективных исследованиях. 

         Созданные  системы  моделей, помимо их предсказательной ценности, позволяют выделить из многочисленных признаков максимально значимые,  характеризующие соматическое, психическое, психологическое состояние пациентов. Эти результаты могут быть использованы в профилактических вмешательствах с учетом индивидуального спектра факторов риска артериальной гипертонии   в соответствии с рекомендациям ВОЗ по стратификации степени риска АГ. Возможности даже активной гипотензивной терапии ограничены в случаях имеющейся коморбидности  АГ и психических расстройств. 

   Более перспективны и рациональны схемы комплексной сомато- и психофармакотерапии, немедикаментозной психотерапевтической коррекции в зависимости от целевого значения АД и прогностических  критериев риска артериальной гипертонии как составляющих компонентов  системы  моделей. 

   В заключении, в  контексте статьи  обращаемся  к одной из последних работ Д.С. Саркисова (2000), в которой слышен и призыв,  и пожелание: "Сегодня, накануне ХХI столетия, полезно взглянуть на минувшую историю теоретической и практической медицины с тем, чтобы наметить возможные направления ее дальнейшего   развития. Одним из подходов к решению этой задачи является рассмотрение взаимоотношений анализа и синтеза, то есть того, насколько гармонично все это время сочеталось накопление новых фактов с их обобщением. Это является одним из важных условий плодотворного развития теории медицины и ее влияния на практическую деятельность врача"  Мы ждем от медицинской науки решительного шага вперед в направлении строго научно обоснованной и высокоэффективной этиотропной профилактики и терапии" [19].

Литература
1. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония. Справочное руководство для врачей. -Москва.- Изд-во: Ремедиум.-1999.-с.140.
2. Бикел П., Доксам К. Математическая статистика /Пер. с англ. - М.: Финансы и статистика, 1983. - Вып.1-2.
3. В новый век - с доказательной биомедициной //Поиск, N20, (522) 21 мая 1999. Леонов В.П., Реброва О. Ю. и др. (http://www.biometrica.tomsk.ru/poisk.htm
4. Куплю 500 диссертаций //Медицинская газета.-2001.- N10.-14.
5. Леонов В.П. Долгое прощание с лысенковщиной
(http://www.biometrica.tomsk.ru/lis.htm )
6. Наукометрический анализ статистической парадигмы экспериментальной биомедицины (По материалам публикаций) Cибирский медицинский журнал, вып.2, 2001. (http://www.biometrica.tomsk.ru/paradigma0.htm)
7. Оганов Р.Г. Ишемическая болезнь сердца (профилактика, диагностика, лечение). - Моск-ва.-Изд-во: МПЦ.-1997. - с.76.
8. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый доклад экспертов научного общества по изучению Артериальной Гипертонии, Всемирного научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1) //Клиническая фармакология и терапия. - 2000.-Том.9.-N3.-С.5-30.
9. Руководство по кардиологии. Т.4. (Болезни сердца и сосудов) /Под ред. Е.И. Чазова; АМН СССР.- М.: Медицина, 1982.- с.608.
10. Соколов Е.И., Белова Е.В. Эмоции и патология сердца. - М.: Изд-во Наука, 1983. - 302 с.
11. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной  медицины // Пер. с англ. - М.: Медиа Сфера, 1998.-352 с. 
12. Abraham H.D., Degli-Esposti S, Marino L. Journal of Addictive Disease 1999; 18(4):77-87 Seroprevalence of hepatitis C in a sample of middle class substance abusers http://www.osp.unibel.by/obzor/1998/7/3-20.htm
13. Murphy E.L.,  Bryzman S.M.   Risk  Factors for Hepatitis C Virus Infection in United States Blood Donors. Glynn et al. Hepatology, March, 2000, -P.756-762, Vol. 31, No. 3 http://www.hepatitinfo.ru/vg0100/5.htm
14. Rossau C.D., Mortensen P.B.  Risk factors for suicide in patients with schizophrenia: nested case-control study. The British Journal of Psychiatry, vol. 171 October 97, стр. 355 http://www.osp.unibel.by/obzor/1998/2/3-7.htm
15. Schlesselman J.J. Case-control studies: design, conduct, analysis, 1st edn. Oxford: Oxford University Press, 1982. http://www.medlinks.ru/bibl/pulm/21.htm
16. Snowden С.В., McNamara P.M., Garrison R.J. eal. // Amer. J. Epidem. - 1982.- Vol. 115.-P. 217-222. http://www.medlinks.ru/bibl/pulm/21.htm 
17. Курилович С.А., Решетников О.В., Шахматов С.Г. с соавт.  Распространенность и факторы риска развития желчнокаменной болезни в женской популяции Новосибирска. //Терапевтический архив. - 2000. - N2.-С.21-26.
18. Моисеев Н.Н.  Логика динамических систем и развитие природы и общества //Вопросы 
Философии.- 1999.-N4.-С.3-10.
19. Саркисов Д.С. Некоторые особенности развития медико-биологических наук в последнее столетие //Клиническая медицина.-2000.-N7. С.4-8.
20. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Воробьева О.В., Голубев В.Л. и др. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. /Под ред. А.М. Вейна. - М.: Медицинское информационоое агенство, 2000. - 752 с.


© Н.П.Гарганеева, В.П.Леонов

Скачать книги по биостатистике и математическому моделированию

1997 - 2017.© Василий Леонов. E-mail:

Доказательная или сомнительная? Медицинская наука Кузбасса: статистические аспекты.

Отклики читателей статьи "Доказательная или сомнительная?"

Возврат на главную страницу.

Возврат в КУНСТКАМЕРУ

Т. Кун "Структура научных революций"