Яндекс.Метрика АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ КАК ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА
Каждый слышит то, что понимает. Гете

Часть учебно-методических материалов сайта, в том числе электронная библиотека, доступны только заказчикам работ по анализу данных для кандидатских и докторских диссертаций, а также слушателям системы дистанционного обучения и консультаций. Запрос на выполнение анализа данных, обучение и консультации направляйте на мэйл E-Mail редактора БИОМЕТРИКИ

Доказательная или сомнительная? Медицинская наука Кузбасса: статистические аспекты.

Отклики читателей статьи "Доказательная или сомнительная?"

Обращение межрегионального Общества специалистов доказательной медицины в ВАК РФ

 

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ КАК ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

Н.П. Гарганеева 1 , Ф.Ф. Тетенев 1 , В.Я. Семке 2 , В.П. Леонов 3

1 Сибирский государственный медицинский университет, Томск

2 НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

3 Томский государственный университет

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА,
№ 1, 2004, С. 35-41
________________________________________________________________

«Болезнь представляет собой не только соматическое,
но и психическое страдание, не только биологическое,
но и социальное явление как по происхождению,
так и по его последствиям»

В.Х. Василенко, 1985

Термин «гипертоническая болезнь» был введен в клиническую практику в 20-х годах прошлого века, получив всеобщее признание в отечественной науке, благодаря трудам Г.Ф. Ланга, а в западной Европе исследованиям немецкого клинициста Г. Бергмана [2, 21]. И сегодня артериальная гипертония (АГ) остается одной из главных неинфекционных пандемий, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [1,11,31,34]. Новое для медицины понятие стратификации риска предусматривает общую стратегию профилактики, лечения и прогноза АГ с учетом личностных, медицинских и социальных характеристик пациента [18,20]. По утверждению И.В.Давыдовского, гипертоническая болезнь является болезнью образа жизни современного человека. В этом аспекте АГ следует рассматривать как психосоматическую проблему, которая по сути предопределяет решение вопросов взаимоотношения соматического, психического, социального единства с точки зрения современного понимания и видения психосоматики [4]. Поиск связей, точек соприкосновения соматического и психического осложняется тем, что с одной стороны влияние психических, эмоциональных нарушений в генезе эссенциальной АГ не вызывает сомнений [8,12,25], тогда как с другой, изучение роли психосоциальных стрессорных факторов в их количественном измерении представляется затрудненным, но в то же время перспективным направлением [1,16]. Необходимость одновременного изучения ФР риска различной природы требует применения в исследованиях методов системного анализа [10,17] и доказательной медицины (evidence-based medicine) [22,27]. Актуальным является исследование психосоматических соотношений у больных АГ и психическими расстройствами (ПР) пограничного уровня с позиции системного подхода к анализу коморбидных состояний.

Цель исследования – изучение взаимосвязи АГ и ПР с учетом соматических, психических, психосоциальных факторов методами системного анализа, предполагающими использование многомерных вероятностных моделей, наиболее адекватной из которых является логистическая регрессия.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено на базе НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. Выборка составила 1350 пациентов отделения пограничных состояний . Было обследовано 700 больных с верифицированным диагнозом эссенциальной АГ (ВОЗ/МОАГ, 1999; ДАГ 1, 2000) (эссенциальная гипертензия, в традиционной клинической оценке - гипертоническая болезнь (ГБ) [18,20,34]. В программу исследования были включены пациенты, которые ранее проходили обследование и лечение в кардиологических, терапевтических клиниках, наблюдались в кардиологическом диспансере и поликлиниках с диагнозом АГ, соответствующим критериям гипертонической болезни: ГБ I стадии (n=276), ГБ II стадии (n=424), из них 431 женщина, 269 мужчин. В качестве сравниваемых групп были отобраны больные (n=224) нейроциркуляторной дистонией (НЦД), протекающей с повышением АД, в соответствии с общепринятой классификацией (Маколкин В.И., 1985) [14,15], а также учитывались все случаи (n=426), при которых средний уровень систолического артериального давления (САД) и диастолического (ДАД) оставался стабильно нормальным.

Методы биометрики: анализ таблиц сопряженности (ТС), логистическая регрессия (ЛР) [3,17]. При анализе таблиц сопряженности оценивались значения статистики Пирсона Хи-квадрат, достигнутый уровень значимости (р) и Фи-коэффициент - показатель силы связи. Вклады в связь дискретных признаков изучали по величине дельта-Хи-квадрат отдельных клеток ТС. Критической принималась величина р=0,05. При построении уравнений ЛР сила связи между предикторами и зависимой переменной АГ определялась величиной коэффициента Somers'D и значения Concordant (% верного предсказания стадии ГБ). В работе обсуждаются только статистически значимые связи.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ таблиц сопряженности АГ и непсихотических  ПР квалифицированных соответственно МКБ-10, выявил наличие связей в общей группе (df=9; Хи-квадрат=162,376; р=0,001; Фи=0,366), в группе женщин (df=9; Хи-квадрат=139,690; р=0,001;Фи=0,377), в группе мужчин (df=9; Хи-квадрат=34,315; р=0,001;Фи=0,275). Табл.1

Таблица 1

Взаимосвязь артериальной гипертонии и пограничных сихических расстройств

Психические расстройства

ГБ I стадии

ГБ II стадии

НЦДс повышением АД

Группа сравнения

Аффективные

расстройства

Общ.

17

45

12

35

Жен.

14

35

9

29

Муж.

3

10

3

6

Невротические, связанные со стрессом исоматоформныерасстройства

Общ.

184

194

140

279

Жен.

122

141

98

239

Муж.

62

53

42

40

Органические расстройства (непсихотические)

Общ.

44

184

30

60

Жен.

11

88

10

23

Муж.

33

96

20

37

Специфические расстройства личности

Общ.

43

32

55

86

Жен.

29

18

43

76

Муж.

14

14

12

10

Примечание. Числа, указанные в клетках таблицы, соответствуют фактическим частотам психических расстройств с учетом их коморбидности.

Внутри каждой группы наблюдались взаимосвязи разной интенсивности в зависимости от нозологической рубрики ПР и пола пациентов. Максимальные связи, обозначенные заштрихованными клетками и названные положительными, определялись наибольшей величиной дельта-Хи-квадрат. Положительная связь – превышение фактической частоты случаев над расчетной, отрицательная – превышение расчетной над фактической в таблицах сопряженности.

В общей группе больных АГ, в группе женщин и мужчин при ГБ I стадии выявлялись максимальные взаимосвязи с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, а также расстройствами личности (эмоционально неустойчивого и истерического типа), что было также значимо для группы пациентов с НЦД, сопровождавшейся пароксизмами АД. Следовательно, невротические расстройства в одинаковой мере были характерны для больных с начальными проявлениями АГ (ГБ I стадии), так и НЦД с повышением АД, что имеет важное практическое значение в плане своевременного выявления и лечения АГ. Органические непсихотические (неврозоподобные) расстройства и аффективные ПР (депрессивный эпизод, дистимия) были тесно сопряжены с более тяжелым течением АГ и наблюдались у больных ГБ II стадии. Депрессивные расстройства чаще выявлялись у женщин. Структура ПР в зависимости от стадии ГБ отражена на рисунке 1.

Рисунок. 1. Структура психических расстройств у больных гипертонической болезнью

Текущее психическое состояние пациентов в раннем периоде АГ (ГБ I cтадии) квалифицировалось в 31,9% случаев расстройствами адаптации в виде депрессивных реакций и тревожно-депрессивных реакций, в 11,2% - тревожно-фобическими расстройствами (агорафобия, паническое расстройство); в 23,5% - соматоформными, диссоциативными и другими невротическими расстройствами. Специфические расстройства личности в 2 раза чаще диагностировались также при ГБ I cтадии: у женщин доминировало истерическое расстройство, у мужчин эмоционально неустойчивое расстройство личности. Клинический аспект начальных проявлений АГ характеризовался лабильностью исходных показателей АД при НЦД (САД 137,95±8,40 мм рт.ст.; ДАД 86,51±6,85 мм рт.ст.); при ГБ I cтадии (САД 144,81±12,48 мм рт.ст.; ДАД 93,34±7,75 мм рт.ст.), колебаниями ЧСС, пароксизмами страха смерти, тревогой с выраженными вегетативными нарушениями, сердцебиением, фиксацией на неприятных и необъяснимых соматических ощущениях, гиперболизацией и яркой эмоциональной окраской ощущений, демонстративностью, желанием привлечь к себе внимание, повышенной потребностью в поддержке и одобрении со стороны окружающих. У пациентов с НЦД наблюдалось преобладание тревожного, фобического, истерического синдромов; выявлялась конверсионная симптоматика (ощущение кома в горле, спазмов, парестезий), кардиофобическая, сенестопатическая, канцерофобическая симптоматика. Для больных ГБ I стадии характерно присутствие тревожно-депрессивной симптоматики; тревога, фобии сочетались с симптомами депрессии преимущественно у мужчин. Отмечались дисфорические (вспышки агрессии, гневливость), кардиофобические и конверсионные симптомы. Эти пациенты часто проявляли неудовлетворенность результатами обследования и лечения в общесоматических ЛПУ.

У пациентов с АГ, соответствующей критериям ГБ II стадии (исходные показатели САД 162,88±17,69 мм рт.ст.; ДАД 101,55±8,93 мм.), в текущем психическом состоянии выявлялись в 10,6% случаев аффективные расстройства (депрессивный эпизод, дистимия), в 24,8% - пролонгированные депрессивные реакции, нозогенные и другие реакции на тяжелый стресс; в 6,4% - тревожно-фобические расстройства, в 14,6% - соматоформные (в том числе ипохондрическое расстройство), неврастения и др. невротические расстройства; в 28,3% - органическое астеническое расстройство, в 7,8% - органическое аффективное расстройство, указывающие на более глубокий уровень психических нарушений. Психическое состояние больных характеризовалось ведущей депрессивной, тревожно-депрессивной, дисфорической, ипохондрической, астенической симптоматикой. Проявлялось это в цефалгиях, агрипнии, подавленном настроении, снижении работоспособности, стойком представлении о наличии неизлечимого заболевания, появлении разнообразных нозофобий, ипохондрических переживаний, озабоченности, страха возможной инвалидизации, потери работы.

В 36,3% случаев у больных выявлялись нарушения вегетативной регуляции, рассматриваемые в качестве вторичных синдромов вегетативных дисфункций коморбидной соматической и психической патологии (синдромы вегетативной дистонии). Наиболее ярким из них был психовегетативный синдром (ПВС), который, по определению А.М. Вейна (2000), «может быть потенциалом, ранней фазой психосоматического нарушения» [7]. ПВС диагностировался у 20% больных ГБ I стадии, тогда как при ГБ II стадии ПВС сохранял свое значение в 14,2% случаев. Данное наблюдение свидетельствует о том, что ПВС был наиболее характерен для начальных стадий АГ.

Представляют интерес данные, полученные при анализе мотиваций обращения больных к психиатру по результатам интервьюирования и субъективной оценки, отношения к своему заболеванию, а также степени участия психогенных факторов в формировании текущего психического состояния пациентов с оценкой значимости отдельных психострессоров (табл. 2).

 

Таблица 2

Основные мотивационные факторы и субъективная оценка состояния, послужившие причиной госпитализации больных артериальной гипертонией в отделение пограничных состояний

Мотивационные факторы и состояния

ГБ I стадии

ГБ II стадии

НЦД с синдромом АГ

Жен Муж Жен Муж Жен Муж

Страх

~

+

+

+

+

Страх смерти, паника

+

+

~

+

+

Тревога

~

~

+

+

+

Подавленное настроение

~

+

+

+

+

Снижение работоспособности

~

+

+

Неудовлетворенность общим состоянием здоровья

~

+

+

Душевный дискомфорт

+

~

+

~

+

Суицидальные мысли, намерения

+

~

+

Сохраняющаяся фиксация на психотравмирующей ситуации

~

~

+

+

+

Эмоциональная неустойчивость, раздражительность, конфликтность

+

+

+

+

Субъективная неудовлетворенность лечением и обследованием в общесоматических ЛПУ

+

+

~

+

+

Изменение характера

~

+

+

+

+

Признание себя тяжелобольным

+

+

+

Признание себя нервнобольным

+

+

+

+

Признание себя соматически больным

+

+

+

~

Признание себя психически больным

+

+

~

+

+

Отрицание болезни

+

~

+

+

Настоятельное требование родственников

+

~

~

+

~

+

Совет родственников, друзей

~

+

+

+

+

Стрессорные факторы: жизненные события

+

+

+

+

Межличностные отношения, бытовые факторы

~

+

+

+

Производственные факторы

~

~

~

+

+

Медицинские факторы

~

+

+

+

~

Периоды дисгормональной перестройки

+

 

+

 

 

Число положительных и / отрицательных связей

10+ /4–

13+ /5–

12+ /7–

13+ /7–

13+ /9–

16+ /5–

Примечание. Значками в таблице указаны: “+” – положительная статистически значимая связь,

“–” – отрицательная статистически значимая связь, “~” – фактические частоты близкие к расчетным в таблицах сопряженности, где вклады в Хи-квадрат малы.

Различия интерпретируемых факторов, преломляясь через субъективное восприятие и общее клиническое состояние пациента, нашли отражение в мотивационных причинах, имевших непосредственную связь с психическими и соматическими проявлениями болезни на разных стадиях развития АГ. Стрессорные факторы в анамнезе (главные жизненные события, межличностные отношения), возникновение психопатологических расстройств, а именно невротических, имели значимые связи и ассоциировались с начальными проявлениями АГ или ранней стадией ГБ, что указывало на схожесть симптоматики у пациентов с НЦД и ГБ I стадии. Длительно сохраняющаяся фиксация больного на психотравмирующей ситуации, медицинские факторы (факт наличия соматического заболевания, характер течения, осложнения), преобладание депрессивных расстройств и органических непсихотических ПР в психическом состоянии наблюдались преимущественно у пациентов при ГБ II стадии.

Представление о происхождении гипертонической болезни основывается на нейрогенной концепции патогенеза, выдвинутой и обоснованной Г.Ф.Лангом, где особое значение придавалось нарушениям высшей нервной деятельности, роли реакции человека на эмоциональные стрессы, психической травматизации, личностным особенностям, и другим предрасполагающим факторам в возникновении болезни, и дальнейшее развитие, получившей в трудах А.Л. Мясникова [5, 6, 9, 26]. В ряде работ изучались психосоциальные факторы и психопатологические нарушения у больных ГБ [8,12, 13, 19, 28-30, 32, 33].

Для оценки взаимосвязи АГ и комплекса соматических, психических, психосоциальных показателей (факторов, обозначенных как признаки, или предикторы) нами был использован метод логистической регрессии. Из 80 предикторов, участвующих в построении более 100 логистических уравнений, пошаговый (Step) алгоритм отобрал 11 признаков для общей группы с указанием (%) верного предсказания на каждом шаге (n=700; Concordant=87,5%; Somers'D=0,751); 14 признаков для женщин (n=431; Concordant=89,6%; Somers'D=0,784) и 14 признаков для мужчин (n=269; Concordant=91,1%; Somers'D=0,823). Достигнутые уровни значимости теста Hosmer and Lemeshow составили 0,7-0,9, что показало высокую степень согласия созданных моделей и реальных данных.

Клинически значимыми для общей группы являлись следующие предик-

торы: величина САД (р=0,0001); возраст начала ПР (р=0,0001); величина ДАД (р=0,0004); гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) (р=0,0001); давность текущего ПР (р=0,0001); стрессорные факторы, среди которых доминировали главные жизненные события (р=0,0002) (смерть, тяжелая болезнь близкого, развод); гипотимия (р=0,0005); уровень гликемии (р=0,0008); гиперлипидемия (дислипидемия) (р=0,002); медицинские факторы (р=0,0032) (соматические заболевания, дисгормональные расстройства, травмы, неэффективность предшествующего лечения). Также были значимы признаки: гипертонические кризы (ГК) (р=0,0025); изменения сосудов сетчатки (флебопатия, ангиопатия) (р=0,0001); соматизация (конверсии) (р=0,002); вспыльчивость (р=0,0068); цефалгии (р=0,0092); пессимизм, сниженная самооценка (р=0,0121); ЧСС (р=0,010); паническое состояние (р=0,020); высокий уровень тревожности (р=0,0223); болезни щитовидной железы (р=0,025).

Учитывая мощное влияние таких признаков, как показатели САД, ДАД, ГК, по сути являющихся патогномоничными проявлениями АГ, эти факторы были исключены из спектра потенциальных предикторов с тем, чтобы оценить степень участия других признаков в уравнениях логистической регрессии. Результаты логит-регрессии, где исключение САД, ДАД, ГК не привело к снижению прогностической ценности 11 предикторов для общей группы (Concordant=87,5%; Somers'D=0,751), проиллюстрированы в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Оценки параметров логистической регрессии в прогнозировании гипертонической болезни у больных с пограничными психическими расстройствами для мужчин и женщин (общая группа, n=700)

Признаки, вошедшие в итоговое уравнение ЛР в качестве предикторов (после исключения признаков САД, ДАД, ГК)

Оценка параметра

Хи-квадрат Вальда

Уровень значимости (р)

Стандартизованная оценка коэффициента

Возраст начала психического расстройства

-0,1037

66,7534

0,0001

-0,560281

Гипертрофия левого желудочка

0,4300

26,0791

0,0001

0,350491

Стрессорные факторы (жизненные события)

-0,6497

8,8895

0,0029

-0,171491

Гипотимия

1,0306

8,4963

0,0036

0,165847

Давность психического расстройства

-0,1354

26,0008

0,0001

-0,350042

Конверсии

-0,5100

5,1845

0,0228

-0,140588

Индекс Кетле (индекс массы тела)

-0,0718

10,3048

0,0013

-0,178179

Сахарный диабет

0,5944

8,7685

0,0031

0,213941

Изменения сосудов сетчатки

1,4424

24,6326

0,0001

0,292448

Колебания ЧСС

0,0294

6,6370

0,0100

0,161409

Паническое состояние

0,8176

7,4063

0,0065

0,171160

Примечание. Concordant = 87,5% ; Somers'D = 0,751

Таблица 4

Результаты пошаговой процедуры

Признаки

Хи-квадрат Вальда

 

% точного предсказания

 

Уровень значимости (р)

 

Шаг

Пошаговое включение признаков (предикторов) в уравнение логит-регрессии

1

Возраст начала психического расстройства

59,9807

70,8

0,0001

2

Изменения сосудов сетчатки

132,30

77,2

0,0001

3

Гипертрофия левого желудочка

48,0217

81,2

0,0001

4

Давность психического расстройства

48,0548

84,7

0,0001

5

Сахарный диабет

13,3333

85,5

0,0003

6

Стрессорные факторы (жизненные события)

11,4070

86,1

0,0007

7

Гипотимия

5,3132

86,4

0,0212

8

Индекс Кетле (индекс массы тела)

7,4425

86,9

0,0064

9

Колебания ЧСС

5,1893

87,0

0,0227

10

Паническое состояние

4,6233

87,3

0,0315

11

Конверсии

5,2321

87,5

0,0222

Таким образом, признаки, отобранные пошаговым алгоритмом (табл. 3,4), продолжали сохранять свое первостепенное значение. В других итоговых уравнениях имели значение следующие предикторы: возраст пациента (р=0,0001); ГК (р=0,0003); ЧСС (р=0,0017) и ее вариабельность (р=0,0030); ПВС (р=0,0117); дисгормональные нарушения (р=0,0291); гиперлипидемия (р=0,0182); характерологические черты личности (р=0,0155); нарушения внимания (р=0,0407) и ассоциативных процессов (р=0,012); социальное положение в обществе и уровень образования (р=0,0019); субъективное отношение к факту болезни (р=0,0466); мотивационные факторы (р=0,00630).

Анализ логистических уравнений отдельно по группам для женщин и для мужчин выявил существенные различия в структуре предикторов, последовательности их вхождения в уравнение и в оценке клинической значимости. Для женщин ведущим предиктором оставался возраст начала ПР, который обеспечивал 75,4% правильного прогнозирования АГ (стадии ГБ) на первом шаге. Клинически наиболее важными были: изменения сосудов сетчатки (р=0,0001); ГЛЖ (р=0,0009); давность ПР (р=0,0001); гиперлипидемия (р=0,0182); ЧСС (р=0,0226); гипотимия (р=0,039); стрессорные факторы (р=0,019) (производственные); патология щитовидной железы (р=0,0427), семейный анамнез по ССЗ (р=0,0464). В предшествующих уравнениях факторами, инициирующими развитие ПР у женщин, являлись психосоциальные стрессоры (жизненные события) (р=0,0086), в которых значимыми были предикторы: САД, ДАД, ГК. Удаление последних из анализа уменьшило проц-ент верного предсказания лишь на 0,6% ( Concordant=89,6%;Somers'D=0,784).

В группе мужчин наиболее важный предиктор ГЛЖ (р=0,0001), обеспечивающий 57,3% верного прогнозирования АГ (стадии ГБ) на первом шаге. Также: давность текущего ПР (р=0,0028); индекс Кетле (р=0,0005); стрессорные факторы (медицинские) (р=0,0040); гипотимия (р=0,0005); социальное положение мужчины в обществе и уровень образования (р=0,0023); мотивационные факторы и субъективное отношение к факту болезни (р=0,0466).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что такие предикторы, как возраст начала ПР и давность ПР были взаимосвязаны с развитием АГ. Не меньшее значение при этом имели стрессорные факторы. Установлены следующие закономерности возникновения ПР и АГ в зависимости от возраста начала, давности психических и соматических проявлений (рисунок 2).

Рисунок 2. Соотношение возраста пациентов, давности текущего психического расстройства и давности гипертонической болезни в зависимости от пола

В группе женщин выявлена тесная связь ПР, обусловленных стрессорными факторами, с началом развития АГ (ГБ I стадии). Длительное течение АГ, соответствующей критериям ГБ II стадии, ассоциированной с другими заболеваниями и состояниями, сопровождалось более поздним формированием ПР. В данном случае хронические стрессорные факторы оказывали провоцирующее влияние на клиническую картину и прогрессирование АГ. При этом возраст начала психопатологической симптоматики соответствовал климактерическому периоду женщин. Для мужчин появление АГ преимущественно в молодом возрасте являлось дополнительным стрессорным фактором. Таким образом, стрессорные факторы и связанные с ними ПР оказывали влияние на развитие и течение АГ. Существенную роль играли длительность воздействия стрессорного фактора и обусловленная этим давность текущего ПР.

Изучение взаимосвязи заболеваний внутренних органов и ПР представляет прежде всего дифференциально-диагностический клинический интерес как в плане интерпретации и четкого разделения соматических и психопатологических симптомов, так и их возможного наслоения и переплетения. Несомненным фактом следует признать то, что у этих пациентов клиническая картина соматического заболевания модифицируется, трансформируется или усиливается доминирующей психопатологией [24]. Субъективная актуальная симптоматика полностью концентрирует внимание больных на психоэмоциональных переживаниях. Для больных, страдающих психосоматической патологией, преобладание расстройств той или иной сферы на данном этапе болезни является определяющим в выборе форм и методов их лечения [23], а также в степени участия и акцентировании роли интерниста или психиатра. Преодоление дихотомии в психосоматике осуществляется поиском взаимосвязи соматического и психического, признанием психосоматического, как основополагающего подхода в медицине, обоснованием клинико-диагностических моделей и общей терапевтической тактикой.

ВЫВОДЫ:

Полученные результаты свидетельствуют о наличии взаимосвязей между соматическими и психическими проявлениями. Степень этих связей опреде-лялась клиникой и стадией АГ, текущим ПР, возрастом и полом пациентов. Установлено дезадаптирующее влияние ПР на течение АГ.

У пациентов с АГ, соответствующей критериям ГБ I стадии, преобладали невротические ПР, преимущественно в виде расстройств адаптации: депрессивные реакции, тревожно-депрессивные, нозогенные и другие реакции на тяжелый стресс, а также тревожно-фобические и соматоформные расстройства. У больных АГ, соответствующей ГБ II стадии, максимально значимые взаимосвязи определялись с органическим астеническим расстройством и аффективными расстройствами (депрессивный эпизод, дистимия).

У больных ГБ I cтадии, а также у пациентов с синдромами вегетативных дисфункций и пароксизмами при НЦД установлена сопряженность ранних проявлений АГ с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами. Это позволило констатировать, что невротические расстройства в одинаковой мере были характерны для пациентов как с начальной стадией ГБ, так и НЦД (или СВД), протекающих с повышением АД. Данный факт указывает на общность патогенеза синдрома АГ и вероятную первичную роль невротических расстройств в развитии АГ, что имеет важное практическое значение для своевременной диагностики и лечения ранних проявлений АГ у больных с невротическими психическими расстройствами.

Установлена статистически и клинически значимая связь между возрастом начала манифестации ПР и АГ, давностью ПР и АГ и влиянием стрессорных факторов. Как у женщин, так и у мужчин с ГБ I стадии давность ПР превышала давность АГ. Допустимо предположить, что в этих случаях ПР были первичными по отношению к возникновению ранних проявлений АГ. При ГБ II стадии, напротив, продолжительность АГ превышала давность ПР. Вероятнее всего, соматическое заболевание при этом могло быть первичным по отношению к развитию ПР, а хронические стрессорные факторы оказывали провоцирующее влияние на клинические особенности и прогрессирование ГБ.

Показатели САД и ДАД, суточных колебаний ЧСС обнаруживают прогностическую значимость в большей степени для женщин, чем для мужчин. Для прогностической оценки стадии ГБ и степени риска АГ наряду с такими ведущими клиническими признаками, как САД, ДАД, ГК, существенными факторами были и другие выявленные предикторы.

Многомерные методы биометрики позволили выделить максимально значимые не только соматические, но и психические, психосоциальные признаки, которые можно использовать в качестве дополнительных ФР и критериев оценки риска прогноза АГ в соответствии с существующими рекомендациями по степени стратификации риска. Результаты системного анализа имеют не только прогностическое, но и дифференциально-диагностическое значение для уточнения особенностей течения АГ в исследуемой когорте больных.

Результаты исследования могут быть использованы в профилактических вмешательствах с учетом индивидуального спектра факторов риска АГ при совместных усилиях специалистов – терапевта (интерниста), психиатра, психотерапевта в проведении комплексной соматотропной, прежде всего гипотензивной терапии, психофармакотерапии и психотерапии.

Литература

  1. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония. Справочное руководство для врачей. – М. - Изд-во: Ремедиум.-1999.-с.140.
  2. Бергман Г. Функциональная патология / Пер. с нем. – Москва-Ленинград.: Биомедгиз, 1936. – 400 с.
  3. Бикел П., Доксам К. Математическая статистика / В 2-х томах. Пер. с англ. – М.: Финансы и статистика, 1983. – Вып.1-2.
  4. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина / Пер.с нем. -М.: ЭОТАР Медицина, 1999.-376 с.
  5. Бокарев И.Н. Эссенциальная гипертония или гипертоническая болезнь? Проблемы классификации // Клиническая медицина. –1997. -№6.-С.4-8.
  6. Бурцев В.И. Современные вопросы дифференциальной диагностики и дифференциального лечения артериальной гипертонии // Клиническая медицина.-2000.-№8.-С.75-78.
  7. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Воробьева О.В. с соавт. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика / Под. ред. А.М. Вейна. - М.: Медицинское информационное агентство. - 2000.-752 с.
  8. Волков В.С., Мазур Е.С., Калязина В.В. О механизмах формирования психосоматических соотношений при гипертонической болезни //Кардиология.-1998.-№3.-С.71-72.
  9. Гогин Е.Е., Мартынов И.В. Артериальная гипертония или гипертоническая болезнь: аргументы в пользу нозологического диагноза //Терапевтический архив.-2000.-№4.-С.5-8.
  10. Дильман В.М. Четыре модели медицины. -Л.: Медицина, 1987. -288 с.
  11. Константинов В.В., Жуковский Г.С., Тимофеева Т Н. И др. Распространенность артериальной гипертонии и ее связь со смертностью и факторами риска среди мужского населения в городах разных регионов // Кардиология.-2001.-№4.-С.39-43.
  12. Крылов А.А., Крылова Г.С. Психосоматические особенности у больных гипертонической болезнью //Клин. медицина. – 2001. -№ 6.- С. 56-57.
  13. Лапин И.П., Анналова Н.А. Сердечно-сосудистые заболевания и депрессии // Журнал неврологии и психиатрии.-1997.-Вып.3.-С.71-74.
  14. Маколкин В.И., Абакумов С.А. Нейроциркуляторная дистония в терапевтической практике. – М.:, 1985. – 192 с.
  15. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Гиляров М.Ю. Возможности суточного мониторирования артераильного давления в дифференциальной диагностике нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни // Кардиология. – 1997. - № 6. – С.24-28.
  16. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике //Кардиология. -1999. - № 2.- С. 4-10.
  17. Перегудов Ф.И., Тарасенко Ф.П. Введение в системный анализ. - М.: Высшая школа, 1989.-367 с.
  18. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый доклад экспертов научного общества по изучению артериальной гипертонии Всемирного научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1) //Клиническая фармакология и терапия. – 2000.-Том.9.-№3.-С.5-30.
  19. Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология: сборник статей /Под. ред. А.Б. Смулевича, А.Л. Сыркина.-М.-1994. –192 с.
  20. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии /Рекомендации разработаны экспертами Всероссийского научного общества кардиологов в 2001 //Артериальная гипертензия.- Санкт-Петербург, 2001.-Том.7.- N 1, приложение.
  21. Руководство по кардиологии. Т.4. (Болезни сердца и сосудов) / Под ред. Е.И. Чазова; АМН СССР.- М.: Медицина, 1982.- 608 с.
  22. Саркисов Д.С. Некоторые особенности развития медико-биологических наук в последнее столетие //Клиническая медицина.-2000.-№7. – С . 4-8.
  23. Семке В.Я. Превентивная психиатрия. -Томск: Изд-во Том. ун-та, 1999.-403 с.
  24. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) // Психиатрия и психофармакология.-2000.-№2.-С.36-40.
  25. Соколов Е.И., Белова Е.В. Эмоции и патология сердца. - М.: Изд-во Наука, 1983.–302 с.
  26. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. – М.: Медицина, 1986. – 384 с.
  27. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины // Пер. с англ. – М.: Медиа Сфера, 1998.-352 с.
  28. Шпак Л.В., Колбасников С.В. Выраженность тревожных расстройств и состояние кровообращения у больных гипертонической болезнью //Терапевтический архив.-1998.-№6.-С.50-53.
  29. Brody S., Rau H. Behavioral and psychophysiological predictors of self-monitored 19 month blood pressure change in normotensives // J. of Psychosomatic Research.-1994.-Vol.38.-N.8.-P.885-891.
  30. Lyness J.M., Caine E.D., Conwell Y., King D.A., Cox C. Depressive symptoms, medical ilness, and functional status in depressed psychiatric inpatients //Am. J. Psychiatry.-1993.- 150. – P.910-915.
  31. Menotti A., Keys A., Blackbun H.. Blood pressure chanhes as predictors of future mortality in the seven Countries Study CVD Epidemiology Newslet.-1991/1992.-Vol.47:113.
  32. Sherbourne C.D., Jackson C.A., Meredith L.S. et al. Prevalence of comorbid anxiety disorders in primary care outpatients // Arch. Fam. Med. - 1996. - Vol. 5. N.1. -P.27- 34.
  33. Theorell T., Emlund N. On physiological effects of positive and negative life changes – a longitudinal Stude // Journal psychosomatic research.-1993.-Volume 37. –N.6.-P.653-659.
  34. World Health Organisation International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension.- 1999; 171:151-183. _____________________________________________________________________________________

Коморбидность, букв. – соболезненность; временная коморбидность в данном контексте – совпадение психического расстройства и соматического заболевания во времени [24].

Верификация диагностических рубрик ПР осуществлялась сотрудниками НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

Статистический анализ проводился в центре «БИОСТАТИСТИКА» (руководитель – доцент факультета информатики ТГУ В.П. Леонов)

Термин непсихотические психические расстройства обозначает психические нарушения, входящие в круг пограничных ПР невротического уровня, не сопровождающихся психопродуктивной симптоматикой (бредом, галлюцинациями), дезинтеграцией личности и поведения. Так, в нашей работе, в соответствии с диагностическими рубриками МКБ-10, ПР пограничного уровня были квалифицированы на четыре основные группы: невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, аффективные расстройства депрессивного характера, специфические расстройства личности, органические расстройства.


Скачать книги по биостатистике и математическому моделированию

1997 - 2017.© Василий Леонов. E-mail:

Доказательная или сомнительная? Медицинская наука Кузбасса: статистические аспекты.

Отклики читателей статьи "Доказательная или сомнительная?"

Возврат на главную страницу.

Возврат в КУНСТКАМЕРУ

Т. Кун "Структура научных революций"