 |
 |
Часть материалов сайта доступна только подписчикам. На период подписки они имеют возможность оперативной консультации по статистическому анализу биомедицинских данных. Запрос на подписку направляйте редактору БИОМЕТРИКИ. |
|
ИССЛЕДОВАНИЕ
ХАРАКТЕРИСТИК ОСЛОЖНЕНИЙ Корочкин С.Б. Военно-медицинский
факультет при Сибирском государственном Установлено, что появление простой или деструктивных форм аппендицита зависит от возраста пациента и давности заболевания. Предложена классификация осложнений острого аппендицита и аппендэктомии. Выявлена взаимосвязь между группами по диагнозу заболевания и группами осложнений. Получено нелинейное регрессионное уравнение для прогноза количества койко-дней, проведенных больным в стационаре. Наблюдается изменение корреляционных связей между количеством осложнений, возрастом и количеством койко-дней в зависимости от давности заболевания. Ключевые слова: острый аппендицит, аппендэктомия, осложнения, прикладная статистика. Острый аппендицит - одно из наиболее часто встречающихся в хирургической практике заболеваний. Число больных острым аппендицитом в хирургических стационарах общего профиля составляет до 20-50% от всех пациентов, а количество аппендэктомий по отношению к другим неотложным операциям достигает 70-80% (13,25,33). Частота осложнений острого аппендицита варьирует от 32,6 до 43% (32), общая частота осложнений после аппендэктомии составляет 4,2-16,2%, достигая 32,3% у больных старше 50 лет (25). Летальность у больных острым аппендицитом составляет по данным разных авторов от 0,14% до 0,5% (5,10,13,18,19,20,23,25,27,32), а у пожилых и старых людей 4,6% (10,18,20), превышая среднестатистическую в 10 раз. Причем заслуживает внимания тот факт, что среди больных, поступивших в первые 6 часов от момента заболевания, летальность составляет до 0,02%, от 6 до 24 часов - 0,09%, после 24 часов - 1% (23). Процент летальных исходов кажется не столь уж и грозным, но если учесть, что в нашей стране ежегодно оперируется по поводу острого аппендицита 1-1,5 млн. человек (6,9,13,15,25,27,32), то абсолютные цифры неудовлетворительных исходов еще довольно велики. Вот почему проблема осложнений острого аппендицита остается актуальной до сегодняшних дней. Целью работы было изучение характера осложнений, возникающих у больных острым аппендицитом и после аппендэктомии, и анализ взаимосвязей характеристик этого процесса. В частности ставилась задача изучения взаимосвязи между диагнозом заболевания и его давностью, наличием осложнений, возрастом больного и количеством проведенных койко-дней. При этом рассматривались зависимости как для отдельных пар используемых признаков, так и для их совокупностей. Данные исследования выполнялись с учетом половой принадлежности пациентов. Материалы и методы исследования. Клиническая характеристика больных Нами проведен анализ годовой работы хирургического отделения Узловой железнодорожной больницы г. Томска. Проанализированы истории болезни 156 больных, из которых 73 человека - мужчины (46,8%) и 83 - женщины (53.2%). Все больные были разбиты на группы:
Каждый больной характеризовался следующими количественными признаками:
В группах по диагнозу больные распределились следующим образом. Таблица 1
0 - состояние после аппендэктомии, вентральная грыжа; В группах по осложнениям больные распределились следующим образом. Таблица 2
*** в "Прочие осложнения" вошли:
В группы по давности заболевания: с давностью до 6 часов - 28 человек, средний возраст 26,9 лет; с давностью 7 - 24 часа - 69 человек, средний возраст 27,5 лет; с давностью более 24 часов - 59 человек, средний возраст 30,9 лет. Методы статистической обработки клинических данных. Исходя из поставленных нами задач исследования были использованы следующие методы прикладной статистики:
построением стратифицированных гистограмм и корреляционных эллипсов;
Статистический анализ материалов наблюдений за
пациентами был произведен в Центре БИОСТАТИСТИКА. Результаты исследования и их обсуждение. На рис. 1 изображено распределение возраста исследованных больных, и соотношение диагностических групп в отдельных возрастных интервалах. Данный рисунок говорит об уменьшении доли катарального (простого) аппендицита при увеличении возраста больных. Там же отчетливо проявляется тенденция к росту деструктивных форм аппендицита в старших возрастных группах.
Рис. 1 Результаты корреляционного анализа представлены в виде графических зависимостей - корреляционных эллипсов, и в виде оценок коэффициентов корреляции Спирмэна (16,17). Ниже приведен корреляционный эллипс для пары количественных признаков. Количество осложнений
Количество койко-дней Рис. 2 На данном корреляционном эллипсе четко видна положительная корреляция между количеством осложнений и количеством койко-дней, проведенных больными в стационаре. С увеличением количества осложнений и, соответственно, койко-дней наблюдается переход от групп без осложнений, к группам с одним осложнением и далее к группам с несколькими осложнениями. Значение коэффициента корреляции Спирмэна для этой пары признаков, вычисленное по выборке наблюдений в 156 человек, оказалось равным 0,52 при достигнутом уровне значимости Р=0,0001 . Такое значение коэффициента корреляции Спирмэна свидетельствует о наличии достаточно высокой взаимосвязи между количеством осложнений и количеством койко-дней, проведенных больным в стационаре. Ниже приведена таблица с оценками остальных коэффициентов корреляции для всех возможных парных сочетаний количественных признаков. Для каждой пары признаков приведено значение коэффициента корреляции Спирмэна, достигнутый уровень значимости и число наблюдений. Spearman Correlation Coefficients / Prob > |R| under Ho: Rho=0 / Number of Observations
Очевидно, что количество койко-дней, проведенных больными в отделении, наиболее тесно связано с количеством возникших у пациента осложнений (rij = 0,52), его возрастом (rij= 0,27) и в меньшей степени давностью заболевания (rij = 0,18) . Тем не менее, все эти зависимости достоверны, т.к. все достигнутые уровни значимости значительно меньше 10% . Такой показатель, как количество койко-дней, проведенных в стационаре, как мы видим, зависит от трех переменных. Однако представляет интерес рассмотреть эту же самую проблему в отдельных группах по давности заболевания: до 6 часов; 7-24 часа; более 24 часов. Ниже приведены полученные результаты для этих трех групп. Давность заболевания до 6 часов.
Для больных с давностью заболеваний до 6 часов количество проведенных в стационаре койко-дней положительно коррелирует только с количеством осложнений. При давности заболевания от 7 до 24 часов уровень достигнутой значимости коэффициента корреляции между койко-днями и возрастом снижается с 0,771 до 0,0875 . Это означает, что если мы примем критический уровень значимости равный 10% , то можно говорить уже и о влиянии возраста на срок пребывания больного в отделении. Ну а при давности заболевания более 24 часов сила корреляционной связи между койко-днями и количеством осложнений, и возрастом становятся вполне достоверными и примерно равными (0,49644 и 0,41870) . Это можно объяснить тем, что у пожилых людей компенсаторная возможность организма уже ослаблена и располагает меньшими резервами. Вследствие этих причин у людей старших возрастных групп более длительно протекают процессы регенерации, что дополняется во многих случаях и декомпенсацией сопутствующих заболеваний.
Известно, что определенным диагнозам отвечает некоторый спектр наиболее вероятных осложнений. Число диагнозов достаточно ограничено, тогда как число осложнений значительно больше числа диагнозов. Исходя из этих двух предпосылок имеет смысл постановка задачи первичной классификации осложнений и исследования взаимосвязи между группами по диагнозу и группами по осложнениям. Нами была предложена классификация осложнений в отдельные группы, исходя из частоты встречаемости последних. Данная классификация состоит из 7 групп, которые перечислены выше. Ниже приведена таблица сопряженности для групп известных диагнозов и предложенных нами групп осложнений. Таблица 3
Для данной таблицы сопряженности вычисленному значению критерия Пирсона c 2 равного 134,5 отвечает достигнутый уровень значимости "р" = 0,0009. Это означает, что принимается гипотеза о наличии статистической взаимосвязи между показателями "Группа диагноза" и "Группа осложнений". Дальнейший анализ вкладов D c 2ij показал, что данная связь наиболее сильно проявляет себя в клетках расположенных в столбце "Гангренозный аппендицит" . Это выражается в том, что при наличии гангренозного аппендицита наблюдается обязательное наличие разнообразных осложнений (D c 2ij=8,4359), из которых наиболее характерны сочетание нескольких осложнений (D c 2ij=17,909), местный перитонит(D c 2ij= 1,5824), и периаппендикулярный (рыхлый или плотный) инфильтрат (D c 2ij=19,43) . В противоположность этому при катаральном аппендиците преобладает отсутствие осложнений. Для данной пары качественных признаков сила связи, выраженная в значениях двух наиболее популярных коэффициентов, оказалась достаточно высокой: "фи-коээфициент" равен 0,928 а "коэффициент контингенции" равнялся 0,68. Это позволяет с некоторой вероятностью прогнозировать возможные осложнения на основе поставленного диагноза. Зависимость клинических показателей от пола, группы диагноза и группы осложнений. Исследование данных зависимостей было проведено нами с использованием однофакторного дисперсионного анализа. При этом в качестве фактора последовательно выступали такие дискретные характеристики, как пол пациента, группа диагноза и группа осложнений. Рассмотренные клинические показатели включали в себя возраст больного, давность заболевания, количество осложнений и количество койко-дней. Полученные при этом результаты представлены ниже в табл.4. Как видно из приведенных ниже показателей, все исследованные пары зависимостей достоверны, т.к. все достигнутые уровни значимости "р" менее 5% . Однако следует отметить и тот факт, что сила связи в этих парах признаков не велика: от 0,09 до 0,22. Для возраста наблюдается минимальные значения в группах катарального и флегмонозного аппендицита (27,29 и 25,97) с последующим возрастанием в остальных группах (в среднем в 1,5 раза). Давность заболевания не оказывает существенного влияния на такие формы, как простой и деструктивный аппендицит, тогда как для вентральной грыжи и аппендикулярного инфильтрата характерны достаточно длительные сроки заболевания (192 и 129,6 часов).
Взаимосвязь групп диагноза и клинических признаков.
По количеству осложнений отмечается явный рост последних от простых форм аппендицита к деструктивным формам ( примерно в 5 раз). Для катарального и флегмонозного аппендицитов сроки лечения относительно невелики. Их значительный рост наблюдается при переходе к другим группам диагнозов (более чем в два раза). Это вполне объясняется наличием ранее обсуждавшейся связи между группами диагнозов и группами осложнений с одной стороны, и между количеством осложнений и количеством койко-дней с другой стороны. Взаимосвязь групп осложнений и клинических признаков. Таблица 5
Как видно из приведенных в табл. 5 показателей, все исследованные пары зависимостей достоверны, т.к. все достигнутые уровни значимости "р" менее 5% . Следует отметить тот факт, что сила связи в этих парах признаков гораздо более сильно выражена, чем в предыдущих парах: от 0,12 до 0,34 . Отчетливо наблюдается, что для вентральной грыжи и периаппендикулярного инфильтрата характерно увеличение возраста больных. Для случая вентральной грыжи подобная закономерность может быть объяснена снижением общего мышечного тонуса передней брюшной стенки с увеличением возраста. А для инфильтрата таких причин гораздо больше, одной из основных можно считать снижение защитных сил организма. Отмечается, что больные без осложнений проводят в стационаре минимальное количество дней (8-9), которое возрастает в среднем до 27 суток при наличии нескольких осложнений. Проведенный нами однофакторный дисперсионный анализ
выявил наличие достоверной разницы средних возрастов пациентов
мужского и женского пола (31 и 27 лет cоответственно).
F-критерий Фишера-Снедекора был равен для этой пары
признаков 4,16 при достигнутом уровне значимости "р" равном 4% . Достоверная разница групповых средних, составляющая 4 года, может быть объяснена следующим образом. На приведенной выше гистограмме (рис.3) видно, что для младшей возрастной группы соотношение между женщинами и мужчинами составляет примерно 2 : 1. Тогда как для более старших возрастных групп это соотношение составляет в среднем 1 : 1. Именно за счет этого "перекоса" и снижен средний возраст больных в женской группе в целом. Изучение зависимости количества койко-дней от клинических признаков. Данная задача представляет интерес для цели возможного прогнозирования количества койко-дней (и, соответственно, стоимости лечения) для конкретного больного в зависимости от совокупности его диагноза, давности заболевания, возраста и возможных осложнений. Для этой цели нами был использован как линейный, так и нелинейный регрессионные анализы. В результате нами были получены два линейных уравнения регрессии - со свободным членом, и без него. Первое уравнение регрессии включало в качестве предиктора (предсказывающей переменной) только возраст больного. При этом коэффициент детерминации составлял всего лишь 0,013 , что конечно очень мало для прогнозирования. Тогда как второй тип уравнения, также включавший возраст больного, имел значение коэффициента детерминации равный уже 0,51 (при "р" = 0,0001), что уже более приемлемо. Согласно этому уравнению количество койко-дней определялось умножением возраста на коэффициент, равный 0,32 . Ранее, с помощью корреляционного анализа, мы показали, что количество койко-дней зависит не только от возраста, но и от количества осложнений. Исходя из этого и была произведена оценка нелинейных степенных уравнений регрессии. В результате из нескольких полученных уравнений наиболее приемлемо следующее: KDNEJ = 1.72 * KOSL2,32 + VOZRAST0,45 . Величина F-критерия для данного уравнения составила 220,8 при "р"=0.0001 , что позволяет рекомендовать данное уравнение как достаточно надежное для практического использования. Ниже на рис.8 представлен график данной зависимости. Обращает на себя внимание тот факт, что показатель степени у количества осложнений выше единицы, тогда как для возраста он меньше единицы. Это означает большее влияние на койко-дни количества осложнений, нежели возраста больного.
Рис. 4 Тем не менее, для ряда случаев это уравнение не всегда давало приемлемый прогноз. Анализ этих случаев показал, что они характеризуются чаще всего наличием симультанных заболеваний, оказывающих значительное влияние на течение послеоперационного периода. ВЫВОДЫ
Список литературы.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
