Яндекс.Метрика ИССЛЕДОВАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И АППЕНДЭКТОМИИ
Каждый слышит то, что понимает. Гете Трудных наук нет, есть только трудные изложения. А.И. Герцен. Часть материалов сайта доступна только подписчикам. На период подписки они имеют возможность оперативной консультации по статистическому анализу биомедицинских данных. Запрос на подписку направляйте редактору БИОМЕТРИКИ.

ИССЛЕДОВАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИК ОСЛОЖНЕНИЙ
ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И АППЕНДЭКТОМИИ
МЕТОДАМИ СТАТИСТИКИ

Корочкин С.Б.

Военно-медицинский факультет при Сибирском государственном
медицинском университете. Кафедра хирургии.

Установлено, что появление простой или деструктивных форм аппендицита зависит от возраста пациента и давности заболевания. Предложена классификация осложнений острого аппендицита и аппендэктомии. Выявлена взаимосвязь между группами по диагнозу заболевания и группами осложнений. Получено нелинейное регрессионное уравнение для прогноза количества койко-дней, проведенных больным в стационаре. Наблюдается изменение корреляционных связей между количеством осложнений, возрастом и количеством койко-дней в зависимости от давности заболевания.

Ключевые слова: острый аппендицит, аппендэктомия, осложнения, прикладная статистика.

Острый аппендицит - одно из наиболее часто встречающихся в хирургической практике заболеваний. Число больных острым аппендицитом в хирургических стационарах общего профиля составляет до 20-50% от всех пациентов, а количество аппендэктомий по отношению к другим неотложным операциям достигает 70-80% (13,25,33). Частота осложнений острого аппендицита варьирует от 32,6 до 43% (32), общая частота осложнений после аппендэктомии составляет 4,2-16,2%, достигая 32,3% у больных старше 50 лет (25).

Летальность у больных острым аппендицитом составляет по данным разных авторов от 0,14% до 0,5% (5,10,13,18,19,20,23,25,27,32), а у пожилых и старых людей 4,6% (10,18,20), превышая среднестатистическую в 10 раз. Причем заслуживает внимания тот факт, что среди больных, поступивших в первые 6 часов от момента заболевания, летальность составляет до 0,02%, от 6 до 24 часов - 0,09%, после 24 часов - 1% (23).

Процент летальных исходов кажется не столь уж и грозным, но если учесть, что в нашей стране ежегодно оперируется по поводу острого аппендицита 1-1,5 млн. человек (6,9,13,15,25,27,32), то абсолютные цифры неудовлетворительных исходов еще довольно велики. Вот почему проблема осложнений острого аппендицита остается актуальной до сегодняшних дней.

Целью работы было изучение характера осложнений, возникающих у больных острым аппендицитом и после аппендэктомии, и анализ взаимосвязей характеристик этого процесса. В частности ставилась задача изучения взаимосвязи между диагнозом заболевания и его давностью, наличием осложнений, возрастом больного и количеством проведенных койко-дней. При этом рассматривались зависимости как для отдельных пар используемых признаков, так и для их совокупностей. Данные исследования выполнялись с учетом половой принадлежности пациентов.

Материалы и методы исследования.

Клиническая характеристика больных

Нами проведен анализ годовой работы хирургического отделения Узловой железнодорожной больницы г. Томска. Проанализированы истории болезни 156 больных, из которых 73 человека - мужчины (46,8%) и 83 - женщины (53.2%). Все больные были разбиты на группы:

по диагнозу:

0 - состояние после аппендэктомии, вентральная грыжа;
1 - катаральный аппендицит;
2 - флегмонозный аппендицит;
3 - гангренозный аппендицит;
4 - аппендикулярный инфильтрат;

по осложнениям:

1 - нет осложнений;
2 - местный перитонит;
3 - периаппендикулярный инфильтрат;
4 - гематома, серома послеоперационной раны;
5 - вентральная грыжа;
6 - прочие осложнения;
7 - несколько осложнений;

по полу:

1 - мужской;
2 - женский.


Каждый больной характеризовался следующими количественными признаками:

возраст, лет;

давность заболевания, часы ;

количество осложнений;

количество койко-дней.

Отметим, что такой показатель как количество койко-дней, проведенных больным в стационаре, по своей сути является экономическим показателем. Поскольку по каждому конкретному больному затруднительно выразить общую стоимость лечения, то в целом можно считать, что эта стоимость прямо пропорциональна количеству койко-дней.

В группах по диагнозу больные распределились следующим образом.

Таблица 1

 

Группы по диагнозу

 

0

(абс. / %)

1

(абс. / %)

2

(абс. / %)

3

(абс. / %)

4

(абс. / %)

Всего

6 / 3,85%

41 / 26,28%

90 / 57,69%

14 / 8,97%

5 / 3,21%

Мужчины

1 / 16,7%

16 / 39%

41 / 45,6%

11 / 78,6%

4 / 80%

Женщины

5 / 83,3%

25 / 61%

49 / 54,4%

3 / 21,4%

1 / 20%

0 - состояние после аппендэктомии, вентральная грыжа;
1 - катаральный аппендицит;
2 - флегмонозный аппендицит;
3 - гангренозный аппендицит;
4 - аппендикулярный инфильтрат.

В группах по осложнениям больные распределились следующим образом.

Таблица 2

Группы по осложнениям Всего, человек

(абс. / % )

Мужчины

(абс. / % )

Женщины

(абс. / % )

Нет осложнений

94 / 60,26%

38 / 40,4%

56 / 59.6%

Местный перитонит

24 / 15,38%

13 / 54,2%

11 / 45,8%

Периаппендикулярный инфильтрат

4 / 2,56%

3 / 75%

1 / 25%

Гематомы, серомы ран

7 / 4,49%

6 / 85,7%

1 / 14,3%

Вентральная грыжа

1 / 0,64%

1 / 100%

---

Прочие осложнения ***

12 / 7,69%

5 / 41,7%

7 / 58,3%

Несколько осложнений

14 / 8,97%

7 / 50%

7 / 50%

*** в "Прочие осложнения" вошли:

спаечная болезнь - 1 / 0,64% (от общего количества осложнений);

тифлит - 1 / 0,64% (от общего количества осложнений);

терминальный илеит - 1 / 0,64% (от общего количества осложнений);

острый цистит - 1 / 0,64% (от общего количества осложнений);

инфильтрат брюшной полости с абсцедированием - 1 / 0,64% (от общего количества осложнений);

corpus olienum брюшной стенки - 1 / 0,64% (от общего количества осложнений);

разлитой гнойный перитонит - 1 / 0,64% (от общего количества осложнений);

лигатурный свищ - 2 / 1,28% (от общего количества осложнений);

абсцесс послеоперационной раны - 4 / 2,56% (от общего количества осложнений).

В группы по давности заболевания: с давностью до 6 часов - 28 человек, средний возраст 26,9 лет; с давностью 7 - 24 часа - 69 человек, средний возраст 27,5 лет; с давностью более 24 часов - 59 человек, средний возраст 30,9 лет.

Методы статистической обработки клинических данных.

Исходя из поставленных нами задач исследования были использованы следующие методы прикладной статистики:

- графический анализ распределений количественных показателей с

построением стратифицированных гистограмм и корреляционных эллипсов;

- корреляционный анализ (по Спирмэну , вследствие отсутствия нормальности распределения признаков);

- регрессионный анализ (линейный и нелинейный);

- анализ таблиц сопряженности;

- дисперсионный анализ.

Статистический анализ материалов наблюдений за пациентами был произведен в Центре БИОСТАТИСТИКА.

Результаты исследования и их обсуждение.

На рис. 1 изображено распределение возраста исследованных больных, и соотношение диагностических групп в отдельных возрастных интервалах. Данный рисунок говорит об уменьшении доли катарального (простого) аппендицита при увеличении возраста больных. Там же отчетливо проявляется тенденция к росту деструктивных форм аппендицита в старших возрастных группах.


возраст больных, лет
На этом графике цифры 1, 2, 3, 4 соответствуют группе диагноза

Рис. 1

Результаты корреляционного анализа представлены в виде графических зависимостей - корреляционных эллипсов, и в виде оценок коэффициентов корреляции Спирмэна (16,17). Ниже приведен корреляционный эллипс для пары количественных признаков.

Количество осложнений

Количество койко-дней
На этом графике цифры 1, 2, ...,7 соответствуют группе осложнения.

Рис. 2

На данном корреляционном эллипсе четко видна положительная корреляция между количеством осложнений и количеством койко-дней, проведенных больными в стационаре. С увеличением количества осложнений и, соответственно, койко-дней наблюдается переход от групп без осложнений, к группам с одним осложнением и далее к группам с несколькими осложнениями. Значение коэффициента корреляции Спирмэна для этой пары признаков, вычисленное по выборке наблюдений в 156 человек, оказалось равным 0,52 при достигнутом уровне значимости Р=0,0001 . Такое значение коэффициента корреляции Спирмэна свидетельствует о наличии достаточно высокой взаимосвязи между количеством осложнений и количеством койко-дней, проведенных больным в стационаре. Ниже приведена таблица с оценками остальных коэффициентов корреляции для всех возможных парных сочетаний количественных признаков. Для каждой пары признаков приведено значение коэффициента корреляции Спирмэна, достигнутый уровень значимости и число наблюдений.

Spearman Correlation Coefficients / Prob > |R| under Ho: Rho=0

/ Number of Observations

Очевидно, что количество койко-дней, проведенных больными в отделении, наиболее тесно связано с количеством возникших у пациента осложнений (rij = 0,52), его возрастом (rij= 0,27) и в меньшей степени давностью заболевания (rij = 0,18) . Тем не менее, все эти зависимости достоверны, т.к. все достигнутые уровни значимости значительно меньше 10% .

Такой показатель, как количество койко-дней, проведенных в стационаре, как мы видим, зависит от трех переменных. Однако представляет интерес рассмотреть эту же самую проблему в отдельных группах по давности заболевания: до 6 часов; 7-24 часа; более 24 часов. Ниже приведены полученные результаты для этих трех групп.

Давность заболевания до 6 часов.

Для больных с давностью заболеваний до 6 часов количество проведенных в стационаре койко-дней положительно коррелирует только с количеством осложнений. При давности заболевания от 7 до 24 часов уровень достигнутой значимости коэффициента корреляции между койко-днями и возрастом снижается с 0,771 до 0,0875 . Это означает, что если мы примем критический уровень значимости равный 10% , то можно говорить уже и о влиянии возраста на срок пребывания больного в отделении. Ну а при давности заболевания более 24 часов сила корреляционной связи между койко-днями и количеством осложнений, и возрастом становятся вполне достоверными и примерно равными (0,49644 и 0,41870) . Это можно объяснить тем, что у пожилых людей компенсаторная возможность организма уже ослаблена и располагает меньшими резервами. Вследствие этих причин у людей старших возрастных групп более длительно протекают процессы регенерации, что дополняется во многих случаях и декомпенсацией сопутствующих заболеваний.

Исследование взаимосвязи групп диагнозов и групп осложнений.

Известно, что определенным диагнозам отвечает некоторый спектр наиболее вероятных осложнений. Число диагнозов достаточно ограничено, тогда как число осложнений значительно больше числа диагнозов. Исходя из этих двух предпосылок имеет смысл постановка задачи первичной классификации осложнений и исследования взаимосвязи между группами по диагнозу и группами по осложнениям. Нами была предложена классификация осложнений в отдельные группы, исходя из частоты встречаемости последних. Данная классификация состоит из 7 групп, которые перечислены выше. Ниже приведена таблица сопряженности для групп известных диагнозов и предложенных нами групп осложнений. Таблица 3

Frequency
Expected Cell Chi-Square
Состояние
после
аппенд-
эктомии
Катараль-
ый аппен-
дицит
Флегмоноз-
ный ппендицит
Гангреноз-
ный аппен-
дицит
Аппендику-
лярный инфильтрат
Итого
Нет
осложнений
0
3,6154
3,6154
32
24,705
2,154
58
54,23
0,262
0
8,4359
8,4359
4
3,0128
0,3235
94
Местный
перитонит
0
0,9231
0,9231
0
6,3077
6,3077
20
13,846
3,735
4
2,1538
1,5824
0
0,7692
0,7692
24
Периаппенди-
кулярный
инфильтрат
0
0,1538
0,1538
0
1,0513
1,0513
1
2,3077
0,741
3
0,359
19,43
0
0,1282
0,1282
4
Гематомы,
серомы ран
1
0,2692
1,9835
2
1,8397
0,014
4
4,0385
0,0004
0
0,6282
0,6282
0
0,2244
0,2244
7
Вентральная
грыжа
0
0,0385
0,0385
0
0,2628
0,2628
0
0,5769
0,5769
0
0,0897
0,08976
1
0,0321
29,232
1
Прочие 4
0,4615
27,128
5
3,1538
1,0807
2
6,9231
3,5009
1
1,0769
0,0055
0
0,3846
0,3846
12
Несколько
осложнений
1
0,5385
0,3956
2
3,6795
0,7666
5
8,0769
1,1722
6
1,2564
17,909
0
0,4487
0,4487
14
Итого 6 41 90 14 5 156

Для данной таблицы сопряженности вычисленному значению критерия Пирсона c 2 равного 134,5 отвечает достигнутый уровень значимости "р" = 0,0009. Это означает, что принимается гипотеза о наличии статистической взаимосвязи между показателями "Группа диагноза" и "Группа осложнений". Дальнейший анализ вкладов D c 2ij показал, что данная связь наиболее сильно проявляет себя в клетках расположенных в столбце "Гангренозный аппендицит" . Это выражается в том, что при наличии гангренозного аппендицита наблюдается обязательное наличие разнообразных осложнений (D c 2ij=8,4359), из которых наиболее характерны сочетание нескольких осложнений (D c 2ij=17,909), местный перитонит(D c 2ij= 1,5824), и периаппендикулярный (рыхлый или плотный) инфильтрат (D c 2ij=19,43) . В противоположность этому при катаральном аппендиците преобладает отсутствие осложнений.

Для данной пары качественных признаков сила связи, выраженная в значениях двух наиболее популярных коэффициентов, оказалась достаточно высокой: "фи-коээфициент" равен 0,928 а "коэффициент контингенции" равнялся 0,68. Это позволяет с некоторой вероятностью прогнозировать возможные осложнения на основе поставленного диагноза.

Зависимость клинических показателей от пола, группы диагноза

и группы осложнений.

Исследование данных зависимостей было проведено нами с использованием однофакторного дисперсионного анализа. При этом в качестве фактора последовательно выступали такие дискретные характеристики, как пол пациента, группа диагноза и группа осложнений. Рассмотренные клинические показатели включали в себя возраст больного, давность заболевания, количество осложнений и количество койко-дней. Полученные при этом результаты представлены ниже в табл.4. Как видно из приведенных ниже показателей, все исследованные пары зависимостей достоверны, т.к. все достигнутые уровни значимости "р" менее 5% . Однако следует отметить и тот факт, что сила связи в этих парах признаков не велика: от 0,09 до 0,22. Для возраста наблюдается минимальные значения в группах катарального и флегмонозного аппендицита (27,29 и 25,97) с последующим возрастанием в остальных группах (в среднем в 1,5 раза). Давность заболевания не оказывает существенного влияния на такие формы, как простой и деструктивный аппендицит, тогда как для вентральной грыжи и аппендикулярного инфильтрата характерны достаточно длительные сроки заболевания (192 и 129,6 часов).

Таблица 4

Взаимосвязь групп диагноза и клинических признаков.

 

Средние значения в группах по диагнозам

Наименование
переменной
Кри-терий Фи-шера F Достигнутый уровень значимости "р"

Коэффи-
циент детерминации R2

сост.
после
аппенд
катар.
аппенд
флегмон.
аппенд.
гангрен
аппенд.
аппенд.
инфиль-
трат
Возраст 3,85 0,0052 0,09 32,83 27,29 25,97 37,04 42,40
Давность
заболев.
8,36 0,0001 0,19 192,0 52,98 29,59 54,29 129,6
Кол-во
осложн-й
10,81 0,0001 0,22 1,33 0,27 0,46 1,57 0,40
Кол-во
койко-дней
8,14 0,0001 0,18 24,50 8,49 9,59 19,64 12,0

По количеству осложнений отмечается явный рост последних от простых форм аппендицита к деструктивным формам ( примерно в 5 раз). Для катарального и флегмонозного аппендицитов сроки лечения относительно невелики. Их значительный рост наблюдается при переходе к другим группам диагнозов (более чем в два раза). Это вполне объясняется наличием ранее обсуждавшейся связи между группами диагнозов и группами осложнений с одной стороны, и между количеством осложнений и количеством койко-дней с другой стороны.

Взаимосвязь групп осложнений и клинических признаков. Таблица 5

 

Средние по отдельным группам осложнений

Наимен
перем-й
Критерий
F
Уровень
знач. "р"
Коэфф.
детерм. R2
Нет
осл-й
Мест.
перитонит
Инф .
пери-
апп-й
Гема-тома,
серо-ма
Вент.
Гры-жа
Про-чие Нес-
коль-
ко
Возраст 3,49 0,003 0,12 26,7 27,1 47,0 32,0 56,0 29,3 35,1
Кол-во
койко-
дней
12,76 0,0001 0,34 8,1 8,6 12,8 14,6 10,0 15,3 27,2

Как видно из приведенных в табл. 5 показателей, все исследованные пары зависимостей достоверны, т.к. все достигнутые уровни значимости "р" менее 5% . Следует отметить тот факт, что сила связи в этих парах признаков гораздо более сильно выражена, чем в предыдущих парах: от 0,12 до 0,34 .

Отчетливо наблюдается, что для вентральной грыжи и периаппендикулярного инфильтрата характерно увеличение возраста больных. Для случая вентральной грыжи подобная закономерность может быть объяснена снижением общего мышечного тонуса передней брюшной стенки с увеличением возраста. А для инфильтрата таких причин гораздо больше, одной из основных можно считать снижение защитных сил организма.

Отмечается, что больные без осложнений проводят в стационаре минимальное количество дней (8-9), которое возрастает в среднем до 27 суток при наличии нескольких осложнений.

Проведенный нами однофакторный дисперсионный анализ выявил наличие достоверной разницы средних возрастов пациентов мужского и женского пола (31 и 27 лет cоответственно). F-критерий Фишера-Снедекора был равен для этой пары признаков

4,16 при достигнутом уровне значимости "р" равном 4% . Достоверная разница групповых средних, составляющая 4 года, может быть объяснена следующим образом. На приведенной выше гистограмме (рис.3) видно, что для младшей возрастной группы соотношение между женщинами и мужчинами составляет примерно 2 : 1. Тогда как для более старших возрастных групп это соотношение составляет в среднем 1 : 1. Именно за счет этого "перекоса" и снижен средний возраст больных в женской группе в целом.

Изучение зависимости количества койко-дней от клинических признаков.

Данная задача представляет интерес для цели возможного прогнозирования количества койко-дней (и, соответственно, стоимости лечения) для конкретного больного в зависимости от совокупности его диагноза, давности заболевания, возраста и возможных осложнений. Для этой цели нами был использован как линейный, так и нелинейный регрессионные анализы. В результате нами были получены два линейных уравнения регрессии - со свободным членом, и без него. Первое уравнение регрессии включало в качестве предиктора (предсказывающей переменной) только возраст больного. При этом коэффициент детерминации составлял всего лишь 0,013 , что конечно очень мало для прогнозирования. Тогда как второй тип уравнения, также включавший возраст больного, имел значение коэффициента детерминации равный уже 0,51 (при "р" = 0,0001), что уже более приемлемо. Согласно этому уравнению количество койко-дней определялось умножением возраста на коэффициент, равный 0,32 .

Ранее, с помощью корреляционного анализа, мы показали, что количество койко-дней зависит не только от возраста, но и от количества осложнений. Исходя из этого и была произведена оценка нелинейных степенных уравнений регрессии. В результате из нескольких полученных уравнений наиболее приемлемо следующее:

KDNEJ = 1.72 * KOSL2,32 + VOZRAST0,45 .

Величина F-критерия для данного уравнения составила 220,8 при "р"=0.0001 , что позволяет рекомендовать данное уравнение как достаточно надежное для практического использования. Ниже на рис.8 представлен график данной зависимости. Обращает на себя внимание тот факт, что показатель степени у количества осложнений выше единицы, тогда как для возраста он меньше единицы. Это означает большее влияние на койко-дни количества осложнений, нежели возраста больного.

Рис. 4

Тем не менее, для ряда случаев это уравнение не всегда давало приемлемый прогноз. Анализ этих случаев показал, что они характеризуются чаще всего наличием симультанных заболеваний, оказывающих значительное влияние на течение послеоперационного периода.

ВЫВОДЫ

Максимальная встречаемость заболевания приходится на возрастную группу 20-28 лет.

С увеличением возраста и давности заболевания начинают доминировать деструктивные формы острого аппендицита.

Распределения всех количественных признаков асимметричные, ненормальные.

Наблюдается сильная положительная корреляция между койко-днями и количеством осложнений. С увеличением давности заболевания появляется также и положительная корреляция между койко-днями и возрастом.

Установлено наличие сильной взаимосвязи между группами диагнозов и группами осложнений, наиболее сильно эта связь проявляется для диагноза "гангренозный аппендицит".

Имеется достоверная зависимость возраста, давности заболевания, количества осложнений и количества койко-дней от групп диагноза и групп осложнений. Кроме того, установлено достоверное различие средних возрастов женской и мужской подгрупп.

Получены регрессионные уравнения для прогнозирования количества койко-дней от количества осложнений и возраста пациента.

Исследованные выше зависимости имеют сложную вероятностную природу, по этой причине их изучение возможно только на основе использования аппарата прикладной статистики.

Список литературы.

Гуща А.Л., Никоненко А.С. Причины летальности при остром аппендиците. // Хирургия. -1984.- ї 12.- с. 34-38.

Девятов В.А., Петров С.В. Причины гнойных осложнений после аппендэктомий. // Хирургия. -1991.- ї 3.- с. 103-106.

Каншин Н.Н., Воленко А.В., Файнберг К.А. и др. Осложнения заживления раны после аппендэктомии. Медицинские и экономические аспекты. // Хирургия. -1991.- ї 9.- с. 119-123.

Комаров Н.В., Сиднев Г.В. Актуальные вопросы лечения острого аппендицита. // Клин. хир. -1993.- ї 2.- с. 56-60.

Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. - Издательство Казанского Университета, 1984.- 228 с.

Кулик Я.П., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Поколюхин С.Н. Лапароскопия при остром аппендиците. // Вестн. хир. -1994.- ї 3-4.- с. 101-102.

Леонов В.П, Обработка экспериментальных данных на программируемых микрокалькуляторах. - Томск: Изд-во Том. у-та, 1990. - 376 с.

Максимов Г.К., Синицын А.Н. Статистическое моделирование многомерных систем в медицине. - Л.: Медицина, 1983. - 144 с.

Мазурик М.Ф., Карнаух В.Д., Мазурик С.М. и др. Пути снижения летальности при остром аппендиците. // Хирургия. -1989.- ї 2.- с. 13-17.

Мазурик М.Ф., Насонов П.И., Бескоровайный А.М. и др. Причины летальных исходов при остром аппендиците. // Клин. хир. -1990.- ї 4.- с. 18-19.ходов при остром аппендиците. // Клин. хир. -1990.- ї 4.- с. 18-19.

Малюков А.Е., Луцевич О.Э., Белоусов С.М., Друянов Б.М. Профилактика и лечение воспалительных осложнений у больных пожилого и старческого возраста с острым аппендицитом. // Хирургия. -1990.- ї 12.- с. 111-115.

Нифантьев О.Е. Острый аппендицит. -Красноярск, 1986.- 164 с.

Осипов А.П., Кобяков О.А. Лечение острого аппендицита. // Хирургия. -1992.- ї 2.- с. 54-57.

Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. -М., 1980.- 208 с.

Чаленко В.В., Жилкина С.В., Трубина М.В. и др. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия при остром аппендиците. // Вестн. хир. - 1992. - ї 1-2-3. - с.28-32.

Шевхужев З.А., Канаматов М.Х. Эндолимфатическое введение препаратов при лечении осложнений острого аппендицита. // Хирургия. - 1993. - ї 4. - с.36-38.


Автор выражает свою признательность Леонову В.П. за проведение статистического анализа данных.

 



1997 - 2017.©
Василий Леонов

Возврат на главную страницу.

Возврат в КУНСТКАМЕРУ.