Рациональная фармакотерапия при беременности

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Волгоградская медицинская академия
Кафедра клинической фармакологии
М.Ю.Фролов
Клиническая фармакология при беременности
Методические рекомендации для студентов 5-го и 6-го курсов, слушателей постдипломного обучения и ФУВ.
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, д.м.н., профессора В.И.Петрова
Волгоград 1999

Рациональная фармакотерапия при беременности.

Введение

По данным современной отечественной и зарубежной статистики, значительное количество женщин имеют на момент беременности или переносят в различные ее сроки экстрагенитальную патологию, требующую назначения ряда лекарственных препаратов.

Следствием является тот факт, что до 80 % женщин за этот период принимают хотя бы один препарат. В среднем, по данным Bergman R.E.,Wogan V.K.(1987), каждая беременная принимает 4 лекарственных вещества, не считая витаминов и препаратов железа.

Многие лекарства проникают через фетоплацентарный барьер и создают реальные концентрации в плазме развивающегося плода, что может негативно сказаться на его развитии. Слабость функции элиминирующих органов будущего ребенка может вызвать фетотоксический эффект при применении даже относительно безобидного для взрослого организма лекарства. Последствия неправильно назначенного лечения могут сказываться на всей дальнейшей жизни человека.

Вот почему проблема рациональной фармакотерапии при беременности является такой актуальной. Знания в этой области весьма важны для врача любой специальности.

Рациональные принципы применения лекарств у беременных должны основываться на учете следующих важнейших моментов :

  1. знания основных периодов внутриутробного развития организма;
  2. информации об эмбриотоксическом, тератогенном и фетотоксическом действии препаратов.
  3. особенностей метаболизма медикаментов у беременных;
  4. перехода лекарств через плаценту и околоплодные воды;
  5. метаболических особенностей плода.
Основные периоды внутриутробного развития
и воздействие на будущего ребенка

Человеческий организм в начальном периоде развития проходит 3 этапа:

  1. Период бласто- и эмбриогенеза;
  2. Период плодового развития;
  3. Период новорожденности.
Поэтому лекарства, применяемые беременной женщиной, могут вызвать 3 варианта воздействия на будущего ребенка: эмбриотоксическое, тератогенное и фетотоксическое.

Эмбриотоксическое действие возникает в первые 3 недели после оплодотворения и заключается в отрицательном влиянии лекарств на зиготу и бластоцист, находящиеся в посвете фаллопиевых труб или в полости матки (до имплантации) и питающиеся маточным секретом. Повреждение и, как правило, гибель бластоциста вызывают следующие вещества: гормоны (эстрогены, прогестагены, соматотропный гормон, дезоксикортикостерона ацетат), антиметаболиты (меркаптопурин, фторурацил, цитарабин и др.), ингибиторы углеводного (йодацетат) и белкового (актиномицин) обмена, салицилаты, барбитураты, сульфаниламиды, фторосодержащие вещества, антимитотические средства (колхицин и др.), никотин. Если зародыш продолжает развиваться, следовательно, он не поврежден.

Тератогенное действие может развиться с третьей до десятой (многие авторы справедливо предлагают продлить границы опасного периода до 12-й недели беременности) и приводит к различным нарушениям нормального развития плода, возникновению аномалий внутренних органов и систем. Вариант порока зависит от срока беременности (от того, какие органы закладываются и интенсивно формируются в период приема лекарственного средства). Наиболее опасный период для развития больших пороков, т.е. для проявления тератогенности препарата - это 3-10-я неделя внутриутробного развития, что соответствует приблизительно 5-12 неделе после первого дня последней менструации. Таким образом, тератогенное действие наиболее вероятно вскоре после имплантации яйцеклетки, т.е. когда женщина часто еще не знает, что она беременна.

Вероятность развития порока зависит не только от назначаемого беременной женщине препарата, но и от ее возраста (вероятность возрастает, если беременная моложе 17 или старше 35 лет), от состояния ее здоровья, функционирования органов элиминации лекарств, дозы препарата, длительности его назначения, генетической предрасположенности к развитию того или иного порока.

В настоящее время существует ряд классификаций по опасности применения препаратов при беременности. Одной из наиболее известных является деление на категории риска по критериям американского комитета по пище и лекарствам (FDA). Фрагменты ее приведены в Приложении1. Однако простое отнесение лекарства к той или иной группе еще не решает проблемы, если не учитывается срок беременности.

По степени опасности развития тератогенного эффекта лекарственные средства делят (T.Mazzei, 1984) на 3 группы.

К 1-й группе веществ, черезвычайно опасных для развивающегося плода и поэтому абсолютно противопоказанных беременным женщинам относятся: талидомид, антифолиевые препараты (метотрексат, триметоприм, ко-тримоксазол), андрогены, диэтилстильбэстрол и гормональные пероральные противозачаточные средства. Прием последних рекомендуют прекращать не менее чем за 6 месяцев до планируемой беременности.

Ко 2-й группе несколько менее опасных для плода средств относят лекарства, назначаемые больным эпилепсией, сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями, и некоторые другие. Хронически протекающие заболевания, безусловно, являются фактором, предрасполагающим к возникновению тератогенного эффекта, однако велика и потенциальная опасность тератогенного действия лекарственных средств этой группы, к которой принадлежат: противоэпилептические средства (дифенин, гексамидин, фенобарбитал, вальпроевая кислота), алкилирующие противоопухолевые препараты (эмбихин, допан, сарколизин, хлорбутин), пероральные противодиабетические средства, а также этанол и прогестерон.

К 3-й группе отнесены препараты, вызывающие пороки развития при предрасполагающих к этому условиях: I триместр беременности, юный или "пожилой" возраст беременной, высокие дозы препарата и т.д. Эту группу лекарственных средств составляют: салицилаты, антибиотики групп левомицетина и тетрациклина, противотуберкулезные средства, хинин, имизин, фторотан (опасен для работников анестезиологических отделений), антагонисты витамина К, мепротан, нейролептики, мочегонные средства, анаприлин.

На поздних сроках беременности органы плода в основном сформированы, поэтому лекарственные средства уже не могут вызвать больших анатомических дефектов. Повреждение может проявиться в недоношенности, повреждении тканей, заторможенной или нарушенной функции органа или поведенческой реакции. Назначение гормонов, андрогенов или прогестагенов сопровождается маскулинизацией плода; йодиды, литий и антитиреоидные средства, применяемые в больших дозах, провоцируют развитие у него зоба; тетрациклины нарушают развитие зубов и костей; хинолоны нарушают развитие хряща. Ингибиторы простагландинсинтетазы (ацетилсалициловая кислота и индометацин) могут замедлять наступление родов, а у плода вызывать нарушение функции сердечно-сосудистой системы, так как простагландины участвуют в поддержании проходимости артериального протока у плода, расслабляя его мускулатуру.

Фетотоксическое действие является следствием черезмерно выраженного характерного для данного лекарства воздействия на плод (чаще в последние недели беременности) или специфического для препарата нежелательного эффекта. Например, назначение индометацина беременной приводит к закрытию артериального протока у плода до наступления родов; бета-адреномиметики нарушают углеводный обмен у плода; аминогликозидные антибиотики действуют ототоксически. Опыт показывает, что назначение некоторых лекарств беременным может привести к развитию перинатальной патологии и даже к гибели плода или новорожденного.

Лекарственные средства, применяемые накануне родов, могут вызывать фармакологические эффекты в постнатальном периоде. Затруднение дыхания через нос, сонливость, затруднения при кормлении ребенка проявляются при использовании резерпина. Левомицетин вызывает коллапс и нарушения кроветворения, т.к. у новорожденных он не коньюгируется. Сосудорасширяющие средства провоцируют снижение кровоснабжения матки и плода. При использовании бета-блокаторов может отсутствовать реакция плода на гипоксию. Сульфаниламиды вытесняют билирубин из их связи с белками плазмы (ребенок рождается с желтухой). Антикоагулянты и антиагреганты повышают риск кровотечения. У детей, рожденных женщиной с зависимостью к опиоидам, может развиваться синдром отмены с проявлениями физического характера.

Лекарственные средства, применяемые во время родов.

Любой препарат, угнетающий дыхание у матери, может оказывать то же действие на новорожденного. Особенно опасны в этом отношении опиоидные анальгетики, но те же проблемы могут возникать и при использовании любого седативного или общеанестезирующего средства. Кроме того, они могут ухудшать состояние плода, уменьшая кровоток в матке и удлинняя роды, т.к. снижают сократимость маточной мускулатуры. Лекарственные средства, расслабляющие матку при преждевременных родах, например, агонисты бета-адренорецепторов, могут снижать кровообращение у плода (закрытие артериального протока), что должно происходить только после рождения. Диазепам (сибазон) и большие дозы других седативных средств могут вызывать гипотензию у плода и угнетать сосательный рефлекс у ребенка. У детей, матери которых принимали в период беременности психотропные лекарственные средства, возможны изменения со стороны психики вследствие замедления развития ЦНС. В эксперименте на животных обучаемость таких детенышей была затруднена.

Особенности метаболизма медикаментов
в организме беременной

Перестройка работы ряда органов и систем в организме женщины во время гестационного периода вызывает изменение метаболизма лекарств. Наиболее важными моментами являются:

  1. ) изменения гемодинамики, связанные с появлением плацентарного кровообращения, изменениями венозного возврата и вегетативными сдвигами;
  2. ) изменения гормонального статуса из-за усиленного стероидогенеза в плаценте;
  3. ) снижение дезинтоксикационной функции печени и выделительной функции почек;
  4. ) интенсификация процессов метаболизма, ускоренные синтетические процессы;
  5. ) задержка натрия и воды и другие нарушения в случае развития гестоза.
Вышеперечисленные особенности влекут за собой проявление двух противоположнонаправленных тенденций. Во-первых, токсичность ряда препаратов и их возможность оказать негативное воздействие заметно возрастает. Во-вторых, концентрация ряда лекарств (антибиотиков, сульфаниламидов, некоторых противосудорожных препаратов, дигоксина и некоторых других) в крови беременных значительно ниже, чем у небеременных в соответствующих дозировках.

Однако отсутствие глубоких исследований, охватывающих большое количество лекарств, не позволяют дать четких рекомендаций по увеличению или уменьшению доз, поэтому большинству беременных препараты вводятся в обычных терапевтических дозах.

Проникновение лекарств через плаценту
и околоплодные воды

Степень и скорость проникновения лекарств через плаценту в значительной степени влияет на возможность оказать негативное ( или позитивное ) влияние на будущего ребенка. Зависит она от следующих факторов:

1) обменной поверхности плаценты с учетом ее проницаемости - этот показатель прогрессивно нарастает вплоть до 35-й недели беременности, а затем постепенно снижается (вследствие физиологического старения);

2) интенсивности маточно-плацентарного кровообращения - при различных гестозах, частичной отслойке плаценты и других осложнениях беременности, а также при тяжелых экстрагенитальных заболеваниях происходит нарушение этого процесса, что заметно уменьшает диффузию лекарственных препаратов;

3) молекулярной массы лекарственного вещества - молекулы размером более 1000 дальтон ( большинство лекарств имеет размеры 250-500 дальтон ) почти не проникают через плаценту, примером могут служить инсулин (12000 дальтон) и обычный гепарин (ок. 16000 дальтон);

4) способности препарата растворяться в липидах - жирорастворимые вещества легко преодолевают липидный барьер, каким является плацента;

5) способности лекарственного вещества связываться с белками крови - чем выше эта связь, тем медленнее препарат переходит через плаценту.

Для характеристики степени перехода препаратов предложен так называемый индекс проницаемости плаценты ( ИПП ). Он представляет собой отношение концентрации вещества в крови плода к соответствующей концентрации в крови матери, выраженное в процентах. В среднем этот показатель для большинства препаратов равен около 50 %, однако, в ряде случаев может колебаться от 3-5 до 90-100%.

Кроме трансплацентарного пути лекарство может попасть в организм плода через амниотическую жидкость, которую он активно поглощает через трахеобронхиальное дерево и легкие, а также желудочно-кишечный тракт. Для большинства препаратов накопление в амниотической жидкости невелико, однако некоторые создают значительные концентрации, например ампициллин и оксациллин. Это их свойство используют при лечении внутриутробных инфекций плода.

Метаболические особенности плода

Важную роль в процессах метаболизма лекарств играет функция печени, которая у плода является незрелой как в функциональном, так и в морфологическом отношении. Функциональное созревание печени и появление ферментов, метаболизирующих лекарства, происходит параллельно с гистологическим созреванием до момента рождения. Однако полноценный метаболизм возможен только в процессе постнатального развития. Недостаточная инактивация лекарств печенью приводит к тому, что ряд медикаментов ( барбитураты, наркотические аналгетики, антикоагулянты непрямого действия и др.) оказывает на плод более выраженное действие, чем на материнский организм.

Эмбриотоксическое и тератогенное действие лекарств.
Характеристика отдельных групп препаратов.

Антибиотики. Ввиду частых осложнений беременности инфекционными процессами антибиотики являются одними из наиболее часто назначаемых беременным лекарств.

Препараты группы пенициллина проходят через плаценту, при этом ИПП колеблется от 25 до 75 % в зависимости от дозы и метода введения препаратов. Пенициллин практически безвреден для плода человека, поэтому даже интенсивная терапия этим антибиотиком может осуществляться в любые сроки без опасения развития эмбрио- и фетотоксического эффекта.

Из полусинтетических пенициллинов наиболее полно изучен ампициллин. ИПП для этого антибиотика составляет около 60%. Ценным качеством ампициллина является его способность накапливаться в высоких концентрациях в амниотической жидкости, когда в фетальной крови наблюдается значительное снижение содержания этого препарата. Это свойство ампициллина особенно выгодно использовать при лечении хориоамнионитов. При назначении ампициллина беременным и роженицам не следует превышать средних терапевтических доз. Высокие дозы антибиотика небезопасны для плода из-за возможности возникновения ядерной желтухи, обусловленной высвобождением билирубина из его соединений с белками.

Оксациллин переходит через плаценту человека в ограниченном количестве (ИПП не превышает 10% ), но зато в повышенных количествах накапливается в амниотической жидкости. Не оказывает эмбрио- и фетотоксического действия.

Антибиотики группы цефалоспоринов переходят через плаценту ( ИПП 25-50% ) и обнаруживаются в амниотической жидкости в концентрациях, более низких, чем в крови матери. Эмбриотоксическими и фетопатическими свойствами не обладают, поэтому их можно использовать во время беременности.

Эритромицин плохо переходит через плаценту (ИПП составляет 10-25%) и практически не диффундирует в околоплодные воды. Не оказывает отрицательного воздействия на плод.

Из антибиотиков группы аминогликозидов в перинатальной фармакологии наиболее полно изучен гентамицин. Гентамицин переходит через плаценту, при этом ИПП колеблется от 30 до 50%. В амниотическую жидкость проникает в ограниченном количестве, оказывает весьма слабое ототоксическое влияние в отношении плода. Линкомицин - переходит через плаценту, ИПП не превышает 25 -50%. В амниотическую жидкость проникает незначительно (10%). Эмбрио- и фетотоксическое действие не изучено.

Весьма опасным для эмбриона и плода человека являются антибиотики группы тетрациклина. ИПП для тетрациклина и доксициклина колеблется в очень широких пределах и может достигать 75%. Концентрация в амниотической жидкости не превышает 20-30% от максимальной концентрации в крови матери. Антибиотики накапливаются в повышенных концентрациях в скелете плода, что сопровождается некоторым отставанием роста. Накопление препарата в зачатках молочных зубов плода приводит к массивному кариесу зубов у ребенка 1-го года жизни. Противопоказаны во все периоды беременности.

Левомицетин (хлорамфеникол) переходит через плаценту в ограниченном количестве (ИПП 25-40%). В амниотической жидкости присутствие препарата обнаруживается не всегда. Несмотря на ограниченный трансплацентарный переход, левомицетин опасен для плода из-за развития у новорожденного так называемого "серого синдрома" вследствие нарушения процессов глюкуронизации, обусловленных функциональной незрелостью печени плода. Другая опасность применения этого антибиотика у беременных заключается в возможности развития у новорожденных лейкопении и гипопластической анемии вследствие влияния левомицетина на процессы гемопоэза. В связи с этим применение левомицетина при беременности не рекомендуется.

Сульфаниламидные препараты. Эти лекарственные препараты легко проникают через плацентарный барьер и очень медленно выделяются из организма плода. Пролонгированные сульфаниламиды обладают способностью активно связываться с альбуминами плазмы крови, вследствие чего отмечается повышение в крови концентрации свободного билирубина, а это может привести к развитию у плода и новорожденного ядерной желтухи. Во время беременности сульфаниламиды (только короткого действия) следует применять с большой осторожностью и только по строгим показаниям.

Производные нитрофурана. Препараты этой группы переходят через плаценту и накапливаются в амниотической жидкости в ограниченном количестве. Не обладают ни тератогенным, ни эмбриотоксическими свойствами. В высоких дозах могут вызвать гемолиз у плода и новорожденного. Применение средних доз возможно.

Противотуберкулезные средства. Изониазид переходит через плаценту (ИПП 60%), но отрицательного действия на эмбрион и плод не оказывает. Рифмапицин также переходит через плаценту. ИПП составляет 30%. В опытах на животных проявлял слабые тератогенные свойства, которые не подтверждены в клинике. Однако все же этот препарат не рекомендуют использовать в I триместре беременности. Этамбутол может быть использован в акушерской практике, так как практически полностью лишен эмбриотоксических и тератогенных свойств. ПАСК переходит через плаценту, но не оказывает отрицательного действия на плод.

Метронидазол. Препарат активно проникает через плаценту и обнаруживается в крови плода в концентрациях, близких к таковым у матери. Несмотря на то, что тератогенные свойства метронидазола нельзя считать доказанными, большинство авторов не рекомендует использовать его в I триместре беременности.

Противогрибковые препараты. Из препаратов этой группы с точки зрения неблагоприятного воздействия на плод наибольшего внимания заслуживают леворин и гризеофульвин. Леворин в условиях эксперимента проявлял слабые тератогенные свойства, в связи с чем его не следует использовать в I триместре беременности. Гризеофульвин в опытах на животных проявлял более выраженное, чем леворин, тератогенное действие, поэтому он считается противопоказанным при беременности.

Препараты коры надпочечников (глюкокортикоиды). Не представляют опасности в отношении тератогенного действия при использовании малых и средних доз. Отсутствие отрицательного действия глюкокортикоидных препаратов на плод человека, по-видимому, обусловлено рядом факторов: высокой способностью плазмы крови матери связывать эти гормоны, высокой ферментативной активностью плаценты в отношении этих гормонов, активным разрушением этих препаратов в печени плода. В период фетогенеза введение препаратов данной группы может привести лишь к кратковременной гипофункции коры надпочечников у плода, что не отражается отрицательно на состоянии новорожденного и детей 1-го года жизни.

Гормоны поджелудочной железы и синтетические сахаропонижающие средства. Инсулин вследствие своей высокой молекулярной массы не переходит через плаценту и поэтому не может оказывать повреждающего действия на плод. В противоположность инсулину лечение сахарного диабета пероральнами антидиабетическими препаратами (бутамид, хлорпропамид и др.), по данным ряда авторов, противопоказано, так как они активно переходят через плаценту и оказывают тератогенное действие.

Антикоагулянты. Эти препараты широко используют для профилактики терапии тромбоэмболических осложнений. Во время беременности предпочтение следует отдавать гепарину, который практически не переходит через плаценту и не может вследствие этого вызвать состояние гипокоагуляции у плода (хотя способен вызывать преждевременные роды, вызывает остеопороз у плода и матери). Применяется только по абсолютным показаниям. В противоположность гепарину антикоагулянты непрямого действия (варфарин, неодикумарин, фенилин и др.) переходят через плаценту и вызывают явления гипокоагуляции крови у плода, что весьма опасно с точки зрения возникновения кровоизлияний в ЦНС во время родов. Антикоагулянты непрямого действия обладают слабыми тератогенными свойствами. Поэтому эти препараты не следует использовать в ранние сроки беременности и перед родами, а при наличии показаний они должны применяться в течение короткого времени и под строгим коагулогическим контролем.

Антигипертензивные средства. Из препаратов этой группы наибольшего внимания в перинатальной фармакологии заслуживают фармакологические средства группы раувольфии (резерпин и др.). При длительном введении этих препаратов матери у новорожденного могут наблюдаться явления сонливости, брадикардии, гипотермии, а также возникновение типичного "резерпинового ринита" вследствие отека слизистых оболочек полости носа. Обычно эти явления исчезают у ребенка в течение 1-й недели жизни. В связи с этим беременные должны прекратить прием этих препаратов приблизительно за 2 недели до предполагаемого срока родов.

Гипотиазид, фурасемид вызывают тромбоцитопению плода и новорожденного. Применяются по строгим показаниям.

Антиаритмические препараты (см. также Приложение 1.). Бета-блокаторы, антагонисты кальция, аймалин, аллапинин, новокаинамид, кордарон, этмозин, этацизин не выявляют тератогенных и эмбриотоксических свойств.

Сердечные гликозиды, в особенности дигоксин, легко проникают через плаценту. Их применение (особенно препаратов наперстянки, в I триместре нежелательно).

Препараты для наркоза. Газовые наркотические вещества (эфир, закись азота и др.), применяемые для обезболивания родов и проведения акушерских родоразрешающих операций, очень быстро переходят через плаценту, по-видимому, вследствие их высокой липидной растворимости, при этом их концентрация в крови плода приближается к максимальным концентрациям в крови матери. Эти препараты обладают способностью подавлять функцию дыхательного центра плода, вследствие чего он рождается или извлекается во время операции в состоянии апноэ. Выраженность апноэ зависит от длительности наркоза и количества полученного наркотического вещества.

Барбитураты быстро проникают через плаценту и накапливаются в печени плода, где происходит их значительная инактивация. Концентрация этих препаратов бывает особенно высокой в ЦНС плода. При введении высоких доз этих препаратов возможно подавление функции дыхания. Потенциальная опасность наркотической депрессии находится в прямой зависимости от концентрации анестетика в крови беременной и, следовательно, плода.

Наркотические анальгетики (морфин, омнопон, промедол, фентанил и др.) переходят через плаценту. Их концентрация в крови плода находится в прямой зависимости от дозы препарата, введенной беременной. Поэтому опасность и степень депрессии новорожденного определяется как примененной дозой, так и временем, прошедшим от момента последнего введения препарата до родоразрешения. Этот интервал весьма вариабелен и колеблется от 30 мин до 6 ч, что зависит от особенностей действия анальгетического препарата. Анальгетики специфически влияют на функцию дыхательного центра плода, поэтому потенциальная опасность при использовании этих препаратов в акушерской практике сохраняется. Сомбревин сравнительно быстро инактивируется холинэстеразной системой матери и плода, поэтому его можно свободно применять при беременности.

Мышечные релаксанты. Деполяризующие миорелаксанты (дитилин, листенон, миорелаксин и др.) плохо растворяются в жирах и имеют высокую степень ионизации, в связи с чем незначительно проникают через плацентарный барьер и практически безопасны в отношении развития миопаралитического апноэ у новорожденных, извлеченных во время операции кесарева сечения, произведенной под интубационным наркозом.

В противоположность этим препаратам недеполяризующие миорелаксанты (тубокурарин, диплацин) лучше переходят через плаценту и могут оказать миопарализующее действие на плод. В связи с этим при интубационном наркозе у беременных и рожениц предпочтение следует отдавать препаратам первой группы.

Психотропные препараты. Из группы транквилизаторов наиболее изучены диазепам (сибазон) и мепробамат. Оба препарата проходят через плаценту. В организме плода диазепам инактивируется незначительно из-за ограниченных возможностей микросом печени. При введении препарата во время родов возможно подавление функции дыхательного центра плода (апноэ у новорожденного). Мепробамат, диазепам, элениум в I триместре беременности из-за слабо выраженных тератогенных свойств применять не рекомендуется.

Кофеин - слабый мутаген, тератоген. Возможно эмбриотоксическое действие.

Противосудорожные средства. Наибольшего внимания с точки зрения тератогенного эффекта заслуживают дифенин, триметин, гексамидин, карбамазепин и вальпроат натрия. Указанные препараты не рекомендуется назначать женщинам в I триместре беременности.

Нестероидные противовоспалительные препараты. Салицилаты проникают через плаценту (ИПП 20-30%), обнаруживаются в крови плода и в амниотической жидкости. Тератогенное действие салицилатов у человека полностью не доказано. Однако назначение салицилатов в клинике может сопровождаться возникновением у новорожденного таких осложнений, как геморрагии и развитие ядерной желтухи. Поэтому ацетилсалициловую кислоту и содержащие ее препараты не рекомендуется назначать в I триместре беременности. Во II и III триместрах эти препараты не противопоказаны, однако дозы этих лекарственных веществ не должны быть высокими.

Анальгин, фенацетин мутагенны, тератогенны, могут вызвать перенашивание беременности, слабость родовой деятельности. Применение в I триместре и в родах нежелательно.

Индометацин способен вызывать преждевременное закрытие Ботталова протока, что приводит к недостаточному насыщению крови кислородом и развитию у плода стойкой легочной гипертензии. Такие дети часто погибают от респираторного дистресс-синдрома. В связи с этим многие авторы считают применение индометацина при беременности нежелательным.

Антигистаминные препараты. Обладают высокой растворимостью в липидах и активно переходят через плацентарный барьер. Димедрол, супрастин, пипольфен тератогенны при применении в ранние сроки беременности. Противопоказаны в I триместре. Кетотифен - следует соблюдать некоторую осторожность при назначении из-за опасности блокады рецепторов гистамина и развития умственной отсталости.

Тиреостатические препараты. Вопрос о возможности применения тиреостатических препаратов группы тиоурацила при беременности является сложным. Установлено, что они переходят через плаценту и оказывают на щитовидную железу плода действие, аналогичное таковому у взрослого человека. Блокируя синтез тироксина в щитовидной железе плода, они снижают продукцию тиреоидных гормонов, активируя образование тиреотропного гормона гипофиза, что приводит к увеличению размеров щитовидной железы плода (врожденный зоб). Гипофункция щитовидной железы плода отрицательно отражается на развитии его ЦНС, что в дальнейшем приводит к умственной отсталости. Поэтому использование этих препаратов для лечения беременных во многих клиниках считается противопоказанным.

Витамины. Ретинол, тиамина бромид, рибофлавин, пиридоксин, фолиевая, аскорбиновая, никотиновая кислоты, эргокальциферол, альфа-токоферол. Избыточное введение (сверхвысокие дозы) любого из этих витаминов может оказать эмбриотоксический и тератогенный эффект. В профилактических и лечебных дозировках они могут назначаться во все сроки беременности.

Лекарственные растения. Ниже приводятся названия растений, обладающих сокращающим мускулатуру матки и/или усиливающих приток крови к органам малого таза, что может спровоцировать прерывание беременности при наличии предрасполагающих условий.

Арника горная (все растение)
Бадан толстолистный (корневища)
Барбарис (все растение)
Водяной перец (горец перечный)
Гоздичное дерево (бутоны)
Горец змеиный (корневища)
Горец почечуйный (геморойная трава) (трава)
Горец птичий (спорыш, травка-муравка) (трава)
Душица (трава)
Крапива двудомная (трава)
Кровохлебка лекарственная (корневища)
Пастушья сумка(трава)
Петрушка (все растение)
Пижма (цветки)
Полынь обыкновенная (трава)
Чистец лесной(трава)
Шандра (трава).

Практика показывает, что у практически здоровой беременной обычные терапевтические дозы настоев и отваров этих растений не вызывает каких-либо нарушений в состоянии здоровья. Тем не менее, подобных назначений следует избегать.

Литература:

  1. Семейная медицина (руководство)// Под ред. акад. А.Ф.Краснова, 1995.
  2. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России., 1997.
  3. Фармакотерапия с основами клинической фармакологии// Под ред. акад. В.И.Петрова, 1996.
  4. Clinical Pharmacology in Pregnancy. Fundamentals and Rational Pharmacotherapy// Ed. P.Kuemmerle, K.Brandel, 1984.
  5. Essentials of Cardiovascular Medicine (Ed. M.Freed, C.Grines), 1994.
  6. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop, 1995.
  7. J.Sanford et al. Guide to Antimicrobial Therapy, 23th Ed., 1994.
Manual of Medical Therapeutics, 27th Ed.// Ed. M.Woodley, A.Whelan, 1992.

Приложения.

Приложение 1. Фармакотерапия отдельных заболеваний во время беременности.
 

Диагноз, клиническая ситуация
Лечение
Примечания
Противопоказаны
Анемии Диета с повышенным содержанием железа, естественная оксигенация, лечение сопутствующей патологии.

Препараты железа.

Десятидневные курсы аскорбиновой кислоты, пантотената кальция, кокарбоксилазы, АТФ.

Профилактика невынашивания, гестоза, кровотечения.  
Хроническая идиопатическая тромбоцитопе-ническая пурпура (ИТП) Трансфузия тромбоцитарной массы* - при угрожающих жизни кровотечениях.

Рекомендуется перед родами назначить ГКС или иммуноглобулин (ИГ).

ГКС**: преднизолон 1-2 мг/кг внутрь 1 раз в сутки, в тяжелых случаях метилпреднизолон 1000 мг 1 раз в сутки в/в в течение 3 сут. с последующим переходом на преднизолон 1-2 мг/кг внутрь 1 раз в сутки. Для повышения числа тромбоцитов требуется двухнедельный курс лечения. При повышении уровня тромбоцитов до 100 тысяч в 1 мкл дозу преднизолона постепенно снижают.

Иммуноглобулин * : 0,4 г/кг в/в 1 раз в сутки в течение 5 сут или 1,0 г/кг в/в 1 раз в сутки в течение 2 сут.

Профилактика невынашивания, гестоза, кровотечения.

*Применение ограничено из-за быстрого разрушения перелитых тромбоцитов.

**Монотерапия ГКС эффективна не у всех пациенток.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

*ИГ Увеличивает продолжительность жизни перелитых тромбоцитов и вызывает быстрый, но временный подъем числа тромбоцитов. Рекомендуется при тяжелом геморрагическом синдроме и перед хирургическим вмешательством.

Даназол,

Иммунодепрессанты

Тромбоцитопения беременных (впервые выявлен-ная) При выраженных клинических проявлениях - см. лечение ИТП. Встречается у 5 -10% беременных и обычно не вызывает серьезных осложнений у женщины и плода.

Профилактика невынашивания, гестоза, кровотечения.

Даназол

Иммунодепрессанты

Серповидноклеточная анемия Профилактические гемотрансфузии для уменьшения вероятности болевых приступов (на исход беременности не влияют). Беременность при СКА характеризуется повышенной частотой преждевременных родов и гибели плода.  
Артериальная гипертония Немедикаментозные методы (в том числе психотерапия, физиотерапия, электроаналгезия). Ограничение NaCl. Продолжить прием: бета-блокаторов, верапамила, гидралазина, метилдофы, нифедипина. Можно назначить празозин, лабеталол. Цель лечения - снижение АД до максимально благоприятного для матери уровня, при котором, однако, не нарушается маточно-плацентарное кровообращение.

Неясно, уменьшает ли гипотензивная терапия риск для плода.

Профилактика внутриутробной гипоксии плода с 14-16 недель, гестоза.

Диазоксид, ингибиторы АПФ, препараты раувольфии, тиазидные диуретики
Артериальная гипотония Немедикаментозные методы. При снижении АД более чем на 10 мм рт.ст. от исходного возможно курсовое лечение кордиамином, кофеином, настойкой пантокрина, антигистаминными средствами. Профилактика внутриутробной гипоксии плода, гестоза, прерывания беременности.  
Аритмии Лечение прежде всего основного заболевания, ликвидировать электролитные нарушения.

Антиаритмические препараты назначают только при органических заболеваниях сердца и угрожающих жизни аритмиях

Безопасны: лидокаин, дигоксин, бета-блокаторы.

Вероятно, безопасны: хинидин*, прокаинамид, антагонисты кальция в/в, аденозин.

Исключить ТЭЛА, заболевания щитовидной железы, наркоманию. Ограничить употребление кофеина. При наджелудочковой тахикардии обучить больную ваготропным приемам.

Не изучены при беременности: мексилетин, дизопирамид.

Фенитоин, амиодарон, длительный прием антагонистов кальция.
Ревматизм Немедикаментозные методы.

Медикаментозное лечение - см. соответствующие разделы.

За 2 недели до родов - галаскорбин 1,0 - 3 р/сут, викасол 0,1 - 3 р/сут, рутин 0,01 - 3 р/сут

Профилактика послеродовой инфекции, железодефицитной анемии, гестоза, внутриутробной гипоксии плода в 6, 12, 20, 28 и 37 недель, кровотечения в родах. Дигоксин и ацетилсалициловая кислота - нельзя до 16 недель
Ревматические пороки сердца (с высоким риском осложнений) Рекомендации по прерыванию беременности. Если беременность доношена - госпитализация, постельный режим, антикоагулянты.

При тахиформе мерцательной аритмии - дигоксин или бета-блокаторы.

При тахиаритмиях, не поддающихся медикаментозному лечению, проводят кардиоверсию.

В период родов - профилактика инфекционного эндокардита (см.).

 
Ревматические пороки сердца (с высоким риском осложнений) Ведение по общим правилам. Иногда в период родов показана профилактика инфекционного эндокардита (см.).  
Пролапс митрального клапана (ПМК) При аритмиях и жалобах на боль в груди назначают бета-блокаторы. В отсутствие выраженной митральной недостаточности ПМК серьезной опасности не представляет.  
Гипотиреоз Заместительная терапия L-тироксином. Дозы (под контролем уровня ТТГ) обычно приходится повысить. Цель терапии - нормальные показатели уровня ТТГ в крови.  
Тиреотоксикоз

(болезнь Грейвса)

Препарат выбора - пропилтиоурацил*(П).

Начальная доза П - 100 мг 3 раза в сутки. Следить за уровнем Т4, ТТГ и клиническими проявлениями болезни. Через 3 - 4 недели можно снизить дозу до 50 мг 3 раза в сутки. При клинической картине и уровне Т4, соответствует легкому тиреотоксикозу. В третьем триместре обычно дозу можно снизить суточную дозу до 50 мг или вовсе отменить препарат.

Пропранолол применять только для облегчения тяжелых симптомов тиреотоксикоза.

Профилактика невынашивания, гестоза. Отсутствие лечения быстро приводит к самопроизвольному прерыванию беременности.

*Пропилтиоурацил прникает через плаценту и может вызвать гипотиреоз или зоб у плода.
 
 

Если во втором триместре требуются высокие дозы П (более 450 мг/сут), или препарат оказывает выраженное побочное действие, показана субтотальная резекция ЩЖ. При подготовке к операции желательно назначение только П.

 

Метимазол

Иодиды

Препараты радиоактивного иода

Послеродовой тиреоидит Во время гипертиреоидной фазы пропранолол*.

Во время гипотиреоидной фазы - L-тиро-ксин (на срок до 2 -3 мес).

Возникает в 5% случаев, часто не диагносцируется. Развивается через 4 -6 нед после родов. *Пропранолол проникает в грудное молоко, противопоказан кормящим.
СКВ В конце беременности, даже на фоне ремиссии, желательно профилактически увеличить дозу ГКС. Патология сопряжена с повышенной частотой выкидышей, внутриутробной гибели плода и преждевременных родов.

В третьем триместре заболевание обычно обостряется.

 
Ревматоидный артрит беременных     Азатиоприн
Сахарный диабет Диета.

Интенсивная инсулинотерапия ( с самостоятельным определением ГП (гликемии плазмы) 4 - 8 раз в сутки).

Используется только человеческий инсулин.

При резких колебаниях ГП может потребоваться постоянная в/в инфузия инсулина, особенно в предродовый период.

Важен контроль ГП. Начинать лечение до зачатия, добиваясь почти нормальных цифр гликозилированного гемоглобина. Цель лечения - поддержание ГП натощак ниже 100 мг% без приступов гипогликемии.

Потребность в инсулине возрастает после 24 нед беременности, после родов резко снижается.

 

Безвредность заменителей сахара (цикламат натрия) не доказана, лучше исключить.
Диабетический кетоацидоз Лечение такое же, как и в отсутствие беременности. Патология сопряжена с повышенной частотой выкидышей и внутриутробной гибели плода.  
Сахарный диабет беременных Чаще используют схемы лечения ИНЗСД.
 
 

Диета №9, витамины группы В, рутин, С, Е, липотропные средства

Обычно протекает с меньшей недостаточностью инсулина и требует менее интенсивного лечения.

Профилактика внутриутробной гипоксии плода, гестоза, прерывания беременности.

Производные сульфонилмочевины
Послеродовый период при СД Интенсивная инсулинотерапия ( с самостоятельным определением ГП 4 - 8 раз в сутки). В грудное молоко инсулин не проникает.  
Сердечная недостаточность Общепринятые методы фармакотерапевтического воздействия. Большие дозы вазодилататоров могут ухудшить фетоплацентарное кровообращение. Ингибиторы АПФ.

Гликозиды (особенно препараты наперстянки), фуросемид нежелательны в I триместре.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) Выбор антибиотика - по результатам бактериологического исследования. Вероятно, безопасны: пенициллины, цефалоспорины, эритромицин, клиндамицин.

Назначать с осторожностью: метронидазол*, ко-тримоксазол, аминогликозиды, ванкомицин.

Материнская и внутриутробная летальность при ИЭ - 20%. Тетрациклины
Миокардит При сердечной недостаточности - дигоксин, диуретики, вазодилататоры (гидралазин, празозин).

При аритмиях - см. выше

Постельный режим, ингаляции кислорода.

Кортикостероиды, вероятно, не показаны.

Иммунодепрессанты.
ИБС Нитраты, бета-блокаторы ИБС обычно обусловлена неатеросклеротическими причинами: тромбоэмболией коронарных артерий, спонтанной отслойкой интимы, врожденными аномалиями, коронароспазмом. Окситоцин и алкалоиды спорыньи (могут вызвать коронароспазм).
Профилактика инфекционного эндокардита Ампициллин, 2 г в/м или в/в, + гентамицин, 1,5 мг/кг (до 80мг) в/м или в/в, - за 30 - 60 мин до родов и через 8 ч после них.

При аллергии на пенициллины вместо ампициллина используют ванкомицин, 1 г в/в (капельное введение в течение 60 минут).

Показания: Осложненные роды больных с протезированными клапанами, врожденными и приобретенными пороками сердца, ГКМП, миксоматозной дегенерацией митрального клапана.

Неосложненные роды через естественные родовые пути у больных с протезированными клапанами сердца.

 
Токолитическая терапия (ТТ) при заболеваниях сердца ТТ при заболеваниях сердца может вызвать развитие сердечной недостаточности и аритмий. Если ТТ необходима, одновременно для ускорения развития плода назначают ГКС. При высоком риске осложнений противопоказаны бета-2 адреностимуляторы* т.к. они могут вызвать или усугубить сердечную недостаточность, гипокалиемию, аритмии, гипергликемию, артериальную гипотонию. *Рито-дрин, тербуталин, орципреналин, саль-бутамол (при высоком риске сердечно-сосудистых наушений).
Антикоагулянтная терапия (АКТ) при планировании беременности Отменить пероральные антикоагулянты (ПАК) (варфарин).

Назначить гепарин, 10 - 15 тысяч ед п/к 2 раза в сутки (поддерживать ЧТВ в 1,5 раза выше исходного).

Предупредить о риске. Пероральные антикоагулянты (ПАК)
АКТ во время беременности В течение I триместра продолжают терапию гепарином.

Во II и III триместрах допускается переход на ПАК (варфарин)*.
 
 
 
 
 

ПАК вновь заменяют гепарином на 35 - 37 неделе беременности, и применяют гепарин до наступления родов.


 
 

*В течение 3 - 5 сут, пока не будут достигнуты терапевтические значения МНО, гепарин и варфарин применяют одновременно.

В I триместре ПАК (варфарин)
 
 
 
 
 
 
 
 
 

За 3 -5 недель до родов -ПАК (варфарин)

АКТ во время родов С началом родов гепарин отменяют.

Если роды наступили на фоне приема ПАК, их антикоагулянтное действие устраняют переливанием 2-х доз свежезамороженной плазмы.

Действие варфарина на плод продолжается в течение 7 - 10 сут после отмены препарата.  
АКТ после родов Терапию гепарином возобновляют через 2 - 4 часа после родов.

Терапию варфарином возобновляют через 24 часа после родов.

Оба препарата не проникают в грудное молоко.  
Тромбоз глубоких вен, ТЭЛА АКТ (см. выше).    
Сндром Марфана Щадящий режим и бета-блокаторы (препятствуют дилатации аорты).

При клапанной недостаточности - профилактика инфекционного эндокардита (см.)

Предупредить о высоком риске осложнений.

Даже при нормальных размерах корня аорты риск расслаивания аорты высок, особенно в III триместре.

 
Бронхиальная астма (БА) - плановое лечение Принципиально не отличается от общепринятого. Цель лечения - контроль над течением заболевания*. У трети пациенток течение заболевания не меняется, у трети - утяжеляется, у оставшейся части снижается интенсивность симптомов болезни.

Профилактика внутриутробной гипоксии плода, гестоза, прерывания беременности

*Хроническая гипоксия для плода опасна нарушениями развития.

Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия, ингаляционный беклометазона дипропионат не вызывают роста врожденной патологии.

Короткие курсы системных стероидов безопасны.

 
Бронхиальная астма - лечение тяжелого приступа Ингаляция бета-2-агонистов, кислород, возможно назначение системных стероидов. Цель лечения - не допустить развития острой гипоксии плода*. *Развитие острой гипоксии для плода более опасно, чем потенциальная воможность развития побочного действия лекарств. Адреналин, эфедрин
Язвенная болезнь Диета. Немедикаментозные методы. Антациды, вяжущие

(содержащие висмут), обволакивающие средства.

Профилактическое лечение за 4 - 5 недель до родов и сразу после родов в течение 2 - 3 недель.

Профилактика, железодефицитной анемии, гестоза, внутриутробной гипоксии плода, крупного плода. Мизопростол
Хронический холецистит. Диета № 5. Курсы профилактического лечения на 16, 28 и 38 неделе по 7 - 10 дней. Профилактика прерывания беременности, железодефицитной анемии, внутриутробной гипоксии плода,

пиелонефрита беременной, послеродовой инфекции.

 
Хронический панкреатит. Диета № 5. Курсы профилактического лечения (заместительная терапия пищеварительными ферментами) на 14 - 16, 28 неделе и за 2 недели до родов по 10 дней. Профилактика гестоза, внутриутробной гипоксии плода.  
Бессимптомная бактериурия На 20, 26 -32 и 39 неделе - препараты толокнянки, мочегонные чаи (см.), антибактериальные препараты (см.). Профилактика невынашивания беременности.  
Хронический пиелонефрит, ремиссия Лечение по прерывисто-непрерывной схеме лечения инфекций мочевыводящих путей. Профилактика невынашивания беременности, железодефицитной анемии, внутриутробной гипоксии плода, пиелонефрита беременности, послеродовой инфекции.  
Хронический пиелонефрит, обострение* Лечение следует проводить в стационаре. Спать следует на левом ("здоровом") боку, несколько раз в день принимать коленно-локтевое положение. В I триместре беременности применяют только пенициллины (в интересах плода); в дальнейшем спектр препаратов может быть расширен. При нарушении уродинамики с блокадой оттока мочи проводят катетеризацию мочеточников на фоне антибактериальной терапии. *Возникает обычно к концу второго триместра беременности (22-28 недель), нередко с преимущественным поражением правой почки (сдавление правого мочеточника маткой и особенно расширенной правой яичниковой веной, с которой мочеточник тесно соприкасается в общем соединительнотканном ложе). Стрептомицин, левомицетин, тетрациклины, хинолоны
Гломерулонефрит   Профилактика гестоза, внутриутробной гипоксии плода, преждевременных родов.  
Ожирение Ограничение калорийности питания до 1500 - 2000 кал/сут.

Курсы профилактического лечения (витамины группы В, С, липотропные средства). ЛФК. Растительные препараты, набухающие в желудке (целлюлоза, семена подорожника).

Профилактика внутриутробной гипоксии плода, перенашивания беременности, гестоза, аномалий родовой деятельности. Фармакологические средства, подавляющие аппетит (особенно бенфетамин)
Гиповитаминозы*. Ретинол, тиамина бромид, рибофлавин, пиридоксин, фолиевая, аскорбиновая, никотиновая кислоты, эргокальциферол, альфа-токоферол. * - могут вызывать нарушения развития плода.

В профилактических и лечебных дозах могут назначаться во все сроки беременности.

Избыточное введение любого витамина может оказать эмбриотоксический и тератогенный эффект.
Сифилис Лечится по одной из общепринятых схем. Мнения о лечении при аллергии к пенициллину противоречивы. Доксициклин
Гонорея Независимо от активности процесса и давности заражения начинают с АБ (с учетом воздействия на плод). Препараты выбора - БПЦ, ампициллин, ампиокс, эритромицин.

При хронической и свежей торпидной гонорее показана иммунотерапия. Гоновакцина или пирогенал - с осторожностью, в половинной дозе - со II триместра. Метод выбора - аутогемотерапия (10 инъекций) или спленин (по 2 мл в/м через день № 8-10).

Местные процедуры, с 13 недель*.

Лечение исключительно в стационаре.

Сульфаниламиды - только при непереносимости АБ.
 
 
 
 
 
 
 
 
 

При смешанных генитальных инфекциях вначале проводится лечение гонореи, а лишь затем - остальных инфекций.
 
 
 
 
 
 
 

*В период АБ-терапии местные процедуры не назначают.

Тетрациклины, аминогликозиды, 

левомицетин, рифамицины.

Пирогенал в I триместре.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Внутришеечные смазывания.

Растворы азотнокислого серебра нежелательны.

Трихомониаз Лечение начинают с момента выявления возбудителя.

В I триместре допустимы влагалищные орошения, глобули (нитрофураны, уротропин, глюкоза) и ванночки из р-ров 0,1% фуразолидона, 1% колларгола, 1-2% уротропина, галаскорбина.

Этиотропное лечение - со II триместра. Препараты выбора - имдазолы: трихопол, клион, клион-Д, клотримазол по 0,25 г 2 р/сут., на курс - 3-3,5 г. Местно - глицериновые р-ры грамицидина, фуразолидона, уротропина, галаскорбина, флагила.

В родах назначают внутрь метронидазол, уротропин, фуразолидон. Местно - орошения антисептиками.

Лечение предочтительно в стационаре. Осарсол, трихомонацид, нитрат серебра, тетрациклины; горячие спринцевания
Уреаплазмоз Медикаментозное - со II триместра. Эритромицин внутрь 0,2 г 4 р/сут в течение 14-15 дней.    
Хламидиоз Медикаментозное - со II триместра. Эритромицин внутрь 0,5 г 2 р/сут в течение 5-7 дней. Местное лечение - с особой осторожностью.  
Кандидоз Нистатин в общепринятых дозировках (1 млн. ЕД 4-6 р/сут 14 дней; леворин - в виде инсуффляций порошка (500 тыс ЕД) или мазевых аппликаций во влагалище 10-15 дней; клотримазол - мазь или крем на пораженную слизистую и кожу вульвы, или вагинальные таблетки по 200 мг - в течение 6-14 дней.

Повышение неспецифической реактивности (адаптогены, пентоксил, метилурацил, рибоксин).

   

Приложение 2. Категории риска ( по критериям FDA) применения препаратов при беременности.

A - проведены полноценные клинические испытания, препарат безопасен;

B - в опытах на животных препарат безопасен, но клинические испытания не завершены; или в опытах на животных препарат токсичен, а в клинических испытаниях безопасен;

C - в опытах на животных препарат токсичен, клинические испытания не завершены, но польза может преобладать над риском;

D - в клинических испытаниях препарат токсичен, но польза может преобладать над риском;

X - в клинических испытаниях препарат оказывает тератогенное воздействие, риск преобладает над пользой.
 

Антибиотики
 
amikacin, injection
D
aminoglycosides, injection
D
amoxicillin and potassium clavulanate, oral
B
amoxicillin, oral
B
ampicillin and sulbactam, injection
B
ampicillin, injection
B
ampicillin, oral
B
azitromycin
B
azlocillin, injection
B
aztreonam, injection
B
bacampicillin, oral
B
carbenicillin, injection
B
carbenicillin, oral
B
cefaclor, oral
B
cefadroxil, oral
B
cefamandole, injection
B
cefazolin, injection
B
cefixime, oral
B
cefmetazole, injection
B
cefonicid, injection
B
cefoperazone, injection
B
ceforanide, injection
B
cefotaxime, injection
B
cefotetan, injection
B
cefoxitin, injection
B
ceftazidime, injection
B
ceftizoxime, injection
B
ceftriaxone, injection
B
cefuroxime, injection
B
cefuroxime, oral
B
cephalexin, oral
B
cephalothin, injection
B
cephapirin, injection
B
cephradine, injection
B
cephradine, oral
B
chloramphenicol, oral
C
ciprofloxacin, oral/injection
C
clindamycin, oral
C
clotrimazole, oral
C
clotrimazole, vaginal
B
cloxacillin, oral
B
Cotrim (sulfamethoxazole and trimethoprim, oral)
C
dicloxacillin, oral
B
doxycycline, oral
D
erythromycin, oral
B
erythromycin, topical
C
furazolidone, oral
C
gentamicin, injection
D
griseofulvin, oral
C
imipenem and cilastatin, injection
B
isoniazid, oral
C
kanamycin, injection
D
kanamycin, oral
C
klaritromycin
C
latamoxef
C
lincomycin, oral
C
metronidazole, oral
B
mezlocillin, injection
B
moxalactam
C
nafcillin, injection
B
nafcillin, oral
B
nalidixic acid, oral
C
neomycin, oral
D
netilmicin, injection
D
nitrofurantoin, oral
X
norfloxacin, oral
X
oxacillin, injection
B
oxacillin, oral
B
penicillin G, injection
B
penicillin, oral
B
piperacillin, injection
B
streptomycin, injection
D
sulfanilamide, vaginal
C
sulfanilamides, oral
C
tetracycline, oral
D
ticarcillin, injection
B
tobramycin, injection
D
trimetoptim
C
vancomycin, oral/injection
B
Противовирусные
 
acyclovir, oral/topical
C
amantadine, oral
C
didanosine
B
hancyclovir
C
remantadine
C
foscarnet
C
zalcitabine
C
zidovudine, oral
C
Противогрибковые
 
amfotericin B
B
fluconazole, oral/injection
C
ftorcytosine
C
griseofulvin
D
intrakonasole
C
ketoconazole, oral
C
nystatin, oral
B
nystatin, vaginal
A
Противотуберкулезные
 
dapsone
C
ethambutol, oral
B
isiniaside
C
rifampicine
C
streptomycine, injection
D
Антиаритмические преп-ты
 
amiodarone, oral
C
disopyramide
C
encainide, oral
B
flecainide, oral
C
quinidine
C
procainamide
C
tocainide, oral
C
Антигистаминные
 
astemizole, oral
C
carbinoxamine, oral
C
brompheramine, oral
C
chloropiramine (супрастин)
B
difenhydramine (димедрол)
B
promethasine (пипольфен)
B
terfenadine, oral
С
triprolidine, oral
C
antihistamines and decongestants, oral
C
Антикоагулянты и антиагреганты
 
coumarin/indandione anticoagulants, oral
X
warfarin, oral
X
dipyridamole, oral
B
heparin, injection
C
Бронходилататоры
 
albuterol, inhalation
C
salbutamol, inhalation
C
fenoterol, inhalation
C
terbutaline, inhalation
B
bronchodilatators, xantine, oral/rectal
C
cromolyn, inhalation
B
ephedrine, oral/injection
C
Ингаляционные стероиды
 
beclomethasone, inhalation
C
dexamethasone, inhalation
C
flunisolide, inhalation
C
Бета-блокаторы
 
acebutolol, oral; pindolol, oral
D
atenolol, oral
C
atenolol and chlorthalidone, oral
C
metoprolol, oral
C
nadolol, oral
C
penbutolol, oral
C
propranolol, oral
C
timolol, oral
C
Антагонисты кальция
 
diltiazem, oral
C
felodipine, oral
С
isradipine, oral
С
nicardipine, oral
С
nifedipine, oral
С
nimodipine, oral
С
verapamil, oral
С
digitalis glycosides, oral
C
digitoxin, oral
C
digoxin, oral
C
Диуретики
 
ethacrynic acid, oral
C
diuretics, thiazide, oral
B
ciklothyaside, oral
B
chlorothiazide, oral
B
chlorthalidone, oral
B
furosemide, oral/injection
C
Ингибиторы АПФ
 
benazepril, oral
D
captopril, oral
C
captopril and hydrochlorothiazide, oral
C
enalapril, oral
C
enalaprilat, injection
C
fosinopril, oral
C
lisinopril, oral
C
ramipril, oral
C
ACE inhibitors and hydrochlorothiazide, oral
C
enalapril and hydrochlorothiazide, oral
C
lisinopril and hydrochlorothiazide, oral
C
Антигипертензивные препа-раты др. групп
 
clonidine and chlorthalidone, oral
C
clonidine, oral/transdermal
C
diazoxide, oral
C
H-H-R (reserpine, hydralazine, and hydrochlorothiazide, oral)
C
guanabenz, oral
C
guanethidine, oral
C
guanfacine, oral
B
labetalol, oral
C
methyldopa, oral
B
methyldopa and thyazide diuretics, oral
B
minoxidil, oral
C
rauwolfia alkaloids and thiazide diuretics, oral
C
rauwolfia, oral
C
reserpine, oral
C
Нестероидные противовоспалительные средства, oral/rectal
 
acetaminophen, oral/rectal
C
acetylsalicylic acid, oral/rectal
C
buffered aspirin, oral
C
choline salicylate, oral
B
diclofenac, oral
B
ibuprofen, oral
B
indomethacin, oral/rectal
B
ketoprofen, oral
B
mefenamic acid, oral
C
naproxen, oral
B
piroxicam, oral
B
tolmetin
C
Кортикостероиды
C
cortisone, oral
C
dexamethasone, oral
C
methylprednisolone, oral
C
prednisone, oral
C
prednisolone, oral
C
triamcinolone, oral
C
Другие гормональные препараты
 
anabolic steroids, oral
X
androgens, oral
X
conjugated estrogens, oral
X
conjugated estrogens, vaginal
X
contraceptives, oral
X
antithyroid agents, oral
D
appetite suppressants, oral
X,C
bromocriptine, oral
X
diethylstilbestrol, oral
X
esterified estrogens, oral
X
estrogens and progestins, oral
X
levothyroxine, oral
A
oral contraceptives
X
Противоязвенные
 
atropine, oral
C
cimetidine, oral
B
famotidine, oral
B
misoprostol, oral
X
nizatidine, oral
C
omeprazole, oral
C
ranitidine, oral
B
Противоэпилептические
 
barbiturates, oral/rectal
D
carbamazepine, oral
C
paramethadione
D
trimethadione
D
phenytoin, mephenytoin
D
anticonvulsants, succinimide, oral
C
Антидепрессанты, MAO ингибиторы
C
Антидепрессанты трициклические
C
amitriptyline
C
clomipramine
C
desipramine
C
doxepin
C
imipramine
C
protriptyline
C
nortriptyline
C
trimipramine
C
Бензодиазепины
 
alprazolam
D
chlordiazepoxide
D
clonazepam
D
diazepam
D
halazepam
D
flurazepam
D
lorazepam
D
oxazepam
D
prazepam
D
estazolam
X
temazepam
X
quazepam
X
triazolam
X
Препараты других групп
 
allopurinol, oral
C
antidiabetics, oral
C
azathioprine, oral/injection
X,D
belladonna, oral
C
chloral hydrate, oral/rectal
C
chloroquine, oral
C
cholestyramine, oral
C
haloperidol, oral
C
insulin, injection
A
meprobamat, oral
X
narcotic analgesics, oral/rectal
C
nitrates, oral
C
nitrates, sublingual
C
papaverine, oral
C
   

Скоро, очень скоро!

Неоднократные наши обращения в течении 10 лет в различные инстанции (ВАК, Минобразования, администрация президента и т.д.) наконец-то приносят свои результаты. "Вузы обяжут публиковать в Интернете докторские и кандидатские диссертации, дипломные работы". Агентство стратегических инициатив согласилось с нашими доводами и подготовило эти и другие предложения по реорганизации отечественного образования и науки для президента РФ Владимира Путина.

 

Возврат на главную страницу

Возврат в КУНСТКАМЕРУ