Яндекс.Метрика Bio_Ethics
Каждый слышит то, что понимает. Гете Трудных наук нет, есть только трудные изложения. А.И. Герцен. Часть материалов сайта доступна только подписчикам. На период подписки они имеют возможность оперативной консультации по статистическому анализу биомедицинских данных. Запрос на подписку направляйте редактору БИОМЕТРИКИ.
Саратовский государственный медицинский университет

В. В. Власов
Основы современной биоэтики
Избранные лекции
Саратов
2000



Предисловие

Настоящий текст представляет собой конспект лекций, читанных в 1996-1997 учебном году студентам лечебного и педиатрического факультетов. Конспект дополнен и исправлен в его разделах, претерпевших за истекшие годы существенные изменения. Лекции могут быть использованы также студентами других факультетов при подготовке к занятиям, медицинскими специалистами и другими читателями, интересующимися проблемами биомедицинской этики. Полный текст лекций можно получить наложенным платежом (примерно эквивалент $1 плюс пересылка), направив заказ по адресу 410601, Саратов, абон. ящик 1528 или vvvla@sgu.ru (не забудьте указать свой адрес!)


Лекция 4. Этические проблемы вмешательств в сферу воспроизводства и в психику человека *

Проблемы сферы воспроизводства и наследственности *

Моральные проблемы, связанные с психическими расстройствами *

Проблема медикализации состояния человека и контроля над поведением *

Лекция 5. Этические проблемы медицины в нищете и других экстремальных ситуациях *

Есть ли справедливые способы распределения? *

Этические аспекты профилактической медицины *

Медицина в армии и на войне *

Оказание помощи в условиях катастроф *

Медицина и пенитенциарная система *

Лекция 4. Этические проблемы вмешательств в сферу воспроизводства и в психику человека

Проблемы сферы воспроизводства и наследственности

Проблема абортов

Проблема абортов кажется известной всем уже потому, что люди делают аборты давно, дольше, чем занимаются медициной. Уже потому, что аборты являются чрезвычайно частым событием, также как и убийство новорожденных (инфантицид). Определяется это тем, что, по крайней мере, 50-100 новорожденных детей из 1000 нуждаются в тех или иных мерах реанимации, т. е. 0,5-2%. Оценки очень приблизительны, потому что реанимация может иметь разный объем. Более того, в разных странах различаются критерии живорожденности. Значит, просто влияя на объем помощи новорожденным, можно сильно влиять на их число, определяя, кто из них будет жить.

Из истории известно, что в некоторых древних государствах детей, рождавшихся с дефектами, умерщвляли. До сих пор в значительном числе стран продолжают умерщвлять детей в зависимости от их пола, от экономического состояния семьи. Только на первый взгляд кажется, что эта практика связана с дефектами новорожденного человека. В действительности эта практика связана с тем, что у людей отношение к рождающемуся маленькому существу очень сложное и зависит от многих факторов. Те из вас, кто видел, как рожает собака, знают, что биологический позыв к уходу за потомством, к сохранению потомства, обычно очень силен. С другой стороны, самки многих животных сами поедают часть своего потомства, видимо, для того, чтобы ограничить число детенышей возможностями их выращивания. Поэтому разговоры о том, что люди, как животные, детей всегда убивали, кажутся несколько преувеличенными, исключающими свидетельства против, и, что более важно, исключающими социальную сторону человека. Поскольку инфантицид и аборты - это факты сегодняшней жизни, у нас нет другого пути, кроме как рассматривать аргументы за и против.

Аргументы против абортов относительно просты. Они заключаются в том, что в матке женщины находится растущий человек и его нельзя умерщвлять так же, как родившегося. Аргументация исходит из того, что с биологической точки зрения нет никакой отметки в процессе развития человека, где можно было бы сказать: "Вот тут человека не было, а вот тут он появился". Часто этот вполне материальный подход называют религиозным. Это неверно. Религиозная аргументация, по крайней мере, христианская, сводится к тому, что человеческий плод создан по образу и подобию божьему и по его воле, и распоряжаться жизнью вправе создатель.

Есть аргументация, исходящая из системы ценностей, защищаемой правом давать согласие. Действие по отношению к другому субъекту человек имеет право предпринимать только с его согласия. В этом смысле, если плод - человек, то мы должны предпринимать действия по отношению к нему только с его согласия. Мы не можем узнать о согласии плода. В случае, когда врач не может получить согласия, он должен прибегнуть к заместительному согласию - родственника или законного представителя. Для этого есть, два правила. Первое: "Согласие за кого-то можно дать только в том случае, если мы знаем, что этот субъект, за которого мы даем согласие, решил бы так же, если бы согласие давал он сам". Очевидно, что никто не может претендовать на то, что знает, на что согласился бы плод сам. И, в частности, этого не может знать носящая плод женщина. Более того, поскольку у нас есть основания сомневаться, что цели женщины, обратившейся за абортом, совпадают с "интересами" плода, она никак не может быть полноценным представителем плода.

Второе правило: "Если мы не знаем, какое предпочтение высказал бы субъект, то в этой ситуации мы должны действовать в направлении сохранения жизни". Так всегда поступают врачи, когда им неизвестно, что хотел человек. Эта аргументация представляется стройной, она исходит из общей концепции уважения к личности, человеку, уважения к субъекту, и она в этом смысле почти неотразима. Но если идти вслед за этой аргументацией, то тогда мы должны отвергнуть все, что касается матери. Между тем, мать составляет в этом процессе почти единое целое с плодом. Можем ли мы полностью пренебрегать ее желанием? Нет.

Даже самые ограничительные религиозные системы, самые строгие оппоненты абортов соглашаются, что, по крайней мере, в некоторых случаях желание матери, здоровье и жизнь матери должны быть уважаемы. Примеры: мать тяжело больна, развитие беременности угрожает ее жизни (беременность у женщины с серповидно-клеточной анемией или тяжелым пороком сердца). Развитие беременности при таких заболеваниях явно связано с осложнениями, которые могут привести к летальному исходу. Если беременность является следствием изнасилования, все церкви соглашаются, что в этом случае допустимо сделать аборт. Поскольку мы, по крайней мере, в виде исключения согласились с правом аборта на существование, рассмотрим проаборционистские аргументы.

Исходят эти аргументы из понимания человека не как животного, не как биологической сущности. Эти аргументы апеллируют к тому, что человек - существо социальное. В крайнем выражении представления о том, что человек является существом социальным, развивались в советское время. Было принято считать, что человек становится личностью примерно в 16-17 лет, когда получает красный паспорт. Эту крайнюю точку зрения сегодня можно приводить только в качестве анекдота. Но как бы мы не отодвигали возникновение личности человека вниз, мы в конце концов приходим к тому, что новорожденный человечек не обладает психикой. Он не может обладать психикой потому, что большинство нейронов в его мозге не имеют развитой сети дендритов, они не соединены. Психика, как таковая, не существует. Это является мощным аргументом, чтобы говорить, что рожденное существо - это не человек, как мы его понимаем, не личность. Это не человек, который может осознавать себя.

С другой стороны, когда человек деградирует в маразм, забывая имена родственников, сколько будет один рубль да один рубль, когда он родился, какой день сегодня, всегда ясно, что этот человек сам себя осознает. Он может говорить "Я". Он знает, чем "Я" отличается от "Ты". В этом смысле он личность, а маленький человечек не имеет "Я". В этом смысле, в социальном, неврологическом, психологическом плоди даже новорожденный человек не является еще человеком.

Этот аргумент, конечно, не абсолютно убедителен. Ведь, когда мы говорим, что убивать плохо, мы ведь не имеем в виду, что убивать плохо только мыслящего человека. А собак убивать хорошо? Если мы говорим, что убивать плохо, разве речь идет только о том, что мы гасим сознание? Нет, речь идет еще о том, что мы делаем больно. А то, что плоду в утробе может быть больно, показано достоверно. Значит, речь идет о том, является ли убийство плода убийством человека, или сопоставимо с убийством животного. Такая постановка вопроса, конечно, имеет смысл только для тех, кто не считает плод созданным волей бога.

Наконец, вместилище плода, женщина. Большинство женщин, которые хотят сделать аборт, рассматривают то, что у них находится в утробе, как некий посторонний предмет, как некую опухоль, которую надо удалить. Абсолютное большинство из них не хотят рассматривать находящееся у них в животе, как личность. И для них важно их желание. Можем ли мы сказать, что желание женщины не имеет никакого значения? Нет, конечно, она личность, она человек, ее желание тоже нужно уважать, она имеет право распоряжаться своим телом. Отказав женщине в праве на аборт, мы придем к признанию ее только носительницей матки, мужского семени. К такому пониманию женщины, которое существовало в библейские времена: "Ною было пятьсот лет и родил Ной Сима, Хама и Иафета."

Что проаборционисты могут сказать о том, как быть с правом на самореализацию плода, с его правом на жизнь, с его правом на стремление к счастью? Проаборционисты исходят из концепции социального развития личности. Поскольку плод не имеет представления о своем будущем, о своей личности, то у него не может быть и самосознания. Раз нет самосознания, значит концепция согласия к нему не применима. Являются ли эти аргументы более убедительными, чем аргументы против аборта? Однозначно сказать нельзя. Потому в обществе и не существует единого взгляда на эту проблему.

Специального внимания заслуживает "медицинский" повод к аборту - наличие у плода врожденных дефектов. Такие дефекты разнообразны. Важно, что большая часть плодов с серьезными дефектами самопроизвольно отвергаются материнским организмом. Остальные, например, врожденные пороки сердца, действительно ограничивают возможности будущего человека. Но даже с тяжелым пороком сердца инвалид может прожить свою недлинную жизнь счастливо.

Да, есть очень тяжелые пороки развития, такие, например, как синдром Леша-Нихана. Если речь идет о таком ребенке, то было бы жестоко дать ему существовать и страдать. Но таких дефектов мало, и пока мы не способны эффективно выявить этот и многие другие дефекты до родов. Значит, медицине приходится решать, как быть с подобным ребенком после родов. Нужно ли ребенка с тяжелым дефектом оперировать, например? Если его не оперировать, он умирает от болезни. Оперировать - значит, тяжелая травма, которую не переживает часть оперированных. Мы можем отсрочить его смерть, проводя длительное лечение. Имеет ли смысл парентеральное питание и терапия у такого ребенка? Окончательных ответов на такие вопросы нет. Есть лишь принятая тактика ведения, но оттого, что врачи так сейчас делают, их действия не становятся оправданными.

Чем "совместимее с жизнью" врожденный дефект, тем очевиднее, что проаборционистский подход, направленный на избирательное умерщвление "дефектных" не оправдан. Прогресс медицины ярко демонстрирует это. Всего лишь 50 лет назад классическим показанием к аборту считалась беременность у женщин - носителей гемофилии "А" в случае, если плод имел мужской пол. Исходили из того, что неизлечимая гемофилия передается только мальчикам и пол был единственным признаком, который могли использовать. Пол плода уже 50 лет назад можно было определять с помощью амниоцентеза. Тогда встал вопрос, о том, что, прерывая такую беременность, врач убивает каждого второго мальчика абсолютно здорового, ведь передается этот ген только одному из двух. Сейчас эта проблема снимается. Гемофилия, во всяком случае, в развитых странах, может эффективно лечиться редкими поддерживающими инъекциями. У детей не возникает тяжелых кровотечений, которые сопровождаются гемартрозами, инвалидизацией. Так прогресс в поддержании жизни людей с врожденными дефектами изменяет наши взгляды на эту ситуацию.

Когда говорят о том, что женщина имеет право на то, чтобы распоряжаться своим телом - это не вызывает особых возражений. Но право на аборт означает автоматически, что у кого-то есть обязанность эти аборты делать. Женщина делает свой выбор, но и врач в этой ситуации должен делать свой выбор. Вы, наверное, уже знаете гинекологов, знаете их труд. И вы, наверное, знаете, что не все из них делают аборты. Точно так же все выбирают профессию: один идет в училище МВД, он знает, что он будет конвоиром, он знает, что будет охранять лагеря. Другой идет в медицинский институт, третий - в юридический. Люди выбирают свою судьбу. Точно также и внутри врачебной специальности одни идут в анестезиологи, другие в патологоанатомы. Аборт делает человек, врач. Это важный аргумент против абортов, поскольку, выполняя аборт, врач выполняетнесвойственные ему функции. Врачи, которые делают это изо дня в день, находятся в ужасном положении зарабатывающих себе на жизнь умерщвлением плодов, которые для многих являются людьми.

На серой полосе, на которой сталкиваются взгляды за и против абортов, происходят кровавые трагедии и действует большая политика. Для врачей важно осознавать, что решения о приемлемости или неприемлемости абортов не могут опираться только на биологические аргументы. Соответственно, врачи не могут давать обществу рецептов в этой области. Это значит также, что врачи должны быть в стороне от политики, для того, чтобы их пациенты могли получить от них наилучшую возможную помощь в рамках того, что установило допустимым общество. Врачи должны осознавать, что границы, устанавливаемые законом (разрешение и неразрешение аборта, ограничение медицинских и социальных показаний) являются социально обусловленными. Люди слабы как по отдельности (они могут желать аборта, например, потому, что плохо выглядят в состоянии беременности), так и вместе (они могут запрещать аборты, чтобы было больше солдат). Врачам не следует ни диктовать обществу, ни идти вслед за ним с энтузиазмом, оправдывая медицинскими аргументами общественные решения.

Аборты остаются предметом политических игр. Причем, в каждом государстве аборты запрещали и разрешали по политическим соображениям. Это не только судьба советской России, это судьба всего мира. Во всем мире, когда государство считало, что нужно, чтобы женщины больше рожали, дабы было больше рабочих и солдат, принимался закон, который запрещал аборт. Известно, что запрещение абортов приводит к кратковременному увеличению рождаемости. Потом рождаемость возвращается на свой предыдущий уровень. Чем регулируется в этом случае рождаемость? Она регулируется поведением граждан, криминальными абортами и другими средствами. Но это проблема политиков, избирателей. Иногда утверждают, что легальные аборты нужны для того, чтобы женщины могли их получить, а не обращаться за криминальными абортами. Это не вся правда. Дело в том, что криминальные аборты всегда существуют, даже там, где широко разрешены, например, в РФ. К криминальному аборту женщину толкают иные причины, не связанные только с необходимостью прервать беременность. В целом, чем больше легальных абортов, тем больше и нелегальных. При запрете легальных абортов число нелегальных растет, но общее число абортов снижается, снижается затем и число нелегальных абортов. Все эти статистические закономерности имеют мало отношения к судьбе конкретной женщины, и врачи должны различать общественные интересы и интересы отдельной женщины.

Вот, что по этому поводу врачам рекомендовала ВМА: "проблема абортов - это область личных убеждений и совести человека. Медики не должны определять отношения и нормы какого-либо государства и общества относительно этих вопросов. Нашей медицинской задачей является обеспечение защиты наших пациентов и сохранение прав врача в обществе". Обратите внимание: защита прав пациента и сохранение прав врача в обществе. Врач должен иметь право решать сам, будет он это делать или нет в ситуации, когда аборты разрешены. Там, где они запрещены, у врача все равно остается выбор, хоть небольшой, но остается. Почему? Потому, что аборты по медицинским показаниям разрешаются даже там, где они запрещены. Врач может и там найти некоторую свободу для своих действий, но врач не должен принимать участие в политических акциях в этой области.

С проблемой абортов тесно связана практика использования тканей абортированных плодов для терапевтических и иных целей (изготовления косметических препаратов и проч.). В РФ эта практика маскировалась под научные исследования, но в действительности носила характер платного лечения. Таким образом, плоды были источником извлечения прибыли. В свою очередь, такая практика может стимулировать аборты через создание для абортов благоприятных условий. На 2000 г. не существует доказательств, что хотя бы при одном заболевании введение в организм взрослого фетальных тканей может быть полезным. Тем не менее, энтузиасты продолжают работы в этой области на частные средства (в США такого рода исследования на федеральные средства запрещены), и широко пропагандируют метод как "многообещающий".

Другие вмешательства в репродуктивную сферу

Вмешательства в воспроизводство человека имеют длинную историю и весьма разнообразны. Успехи последнего времени весьма значительны и являются одним из самых бурно развивающихся и, одновременно, болезненных источников проблем биоэтики.

Применение противозачаточных средств в нашем обществе составляет серьезную проблему. Их недостаточное, и неправильное применение ответственно за высокую частоту абортов. В этом отношении противозачаточные средства становятся предметом острой борьбы. С одной стороны - группа лиц и организаций, которые здоровье общества рассматривают в перспективе предотвращения передачи инфекций половым путем и в перспективе снижения частоты абортов. Эти люди настаивают на просвещении граждан и на широком использовании противозачаточных средств. Им противостоят организации и лица, считающие противозачаточные средства путем к разврату, греху, и, далее, к внебрачным беременностям, тем же абортам. В этом противостоянии рациональные аргументы медиков, биологов, социологов бессильны. Пожалуй, врачебная публичная позиция может основываться на следующем положении. Ни политики, ни врачи не должны ограничивать право граждан знать. Люди должны знать, если хотят, и наша обязанность состоит лишь в том, чтобы давать им правильную информацию, а не запугивать их, не влиять на них, не воспитывать. История показывает, что манипуляция людьми не приводит к хорошим результатам, и, напротив, информированное общество способно разумно регулировать свою жизнь.

Применению противозачаточных средств противостоит католическая церковь. Православная относится к этому мягче. Против более агрессивного метода - стерилизации мужчин и женщин - выступают две большие религии - католическая и иудейская. Эти религии полагают недопустимым вмешательство в человеческое тело. Надо сказать, что в некоторых случаях даже эти церкви стерилизацию разрешают (например, когда речь идет о стерилизации женщины, для которой очередная беременность может оказаться опасной для жизни).

В Советском Союзе стерилизация была разрешена только в 1991 году. То, что она не разрешалась до этого, объясняется, вероятно, политическими соображениями. Вероятно, связано это было с тем, что массовая стерилизация и доступность стерилизации в сознании политиков увязывалась с третьим рейхом, в котором, как вы знаете, сотни тысяч людей были стерилизованы по разным причинам, главным образом для того, чтобы улучшить "генофонд нации".

В том случае, когда стерилизация производится по желанию гражданина, она предстает абсолютно приемлемой. Особенно, если речь идет о гражданине, уже имеющем детей. Эта процедура может применяться принудительно. Например, дебильная девочка-подросток. Вероятность беременности у таких женщин чрезвычайна высока. Можно ли ее оградить от этого? Да, можно, заперев ее в психиатрическую клинику тюремного типа. Но какие есть для этого основания? Ведь она может жить в обществе, может работать. Такого человека нельзя госпитализировать. Можно ли каким-то иным способом сделать так, чтобы она избежала беременности? Практически никаким. Самый простой, самый здоровый, самый надежный метод - стерилизация. Но это принудительная процедура. Где та граница, до которой эта процедура окажется приемлемой как принудительная? Никто этого не знает, и до сегодняшнего дня эта проблема осталась неразрешенной даже в тех странах, где права подобного рода пациентов ограждены хорошо. В США, Франции, Англии каждый такой случай становится предметом судебного разбирательства.

Проблема рождаемости чрезвычайно остра в бедных странах. Она решается политическими средствами, но политические средства сплошь и рядом оказываются морально неприемлемыми, например, для врачей, на которых их реализацию возлагают. Например, в одной бедной стране для ограничения рождаемости тем женщинам, которые приносили справку от врача, что у них перевязаны маточные трубы, выдавали 20 долларов. 20 долларов в этой стране соответствовало среднему годовому доходу. Для этих людей 20 долларов - большая сумма. В представлении людей, которые смотрят на эту страну со стороны - это кажется издевательством над людьми - принуждение к стерилизации экономическими средствами.

Проблема бесплодия менее распространена, но не менее важна. Наиболее массовым вмешательством в сферу воспроизводства является вмешательство в процесс оплодотворения при бесплодии. Искусственное оплодотворение проводят спермой мужа, спермой донора, в организме женщины или экстракорпорально. Медицина и закон концентрируют свое внимание на этических аспектах проблемы, связанных с сохранением конфиденциальности донора и реципиентов. Поскольку семейные отношения являются ответственными и связаны с собственностью, процедуры искусственного оплодотворения регулируются законом. Законы и подзаконные акты во всех странах запрещают родителям дискриминировать своих "искусственных" детей по сравнению с "естественными", защищают их от неравенства. Одновременно закон защищает таких детей от возможных притязаний донора на отцовство. Чтобы затруднить притязания, правила делают донора анонимным, а родителям позволяют выбирать донора по фенотипу. Законы разных стран обычно запрещают искусственное оплодотворение женщин вне брака и в гомосексуальном браке. Христианские религии относится терпимо к искусственному осеменению и экстракорпоральному оплодотворению спермой мужа, но возражает против использования донорской спермы, поскольку при этом разрушается таинство и интимность брака. Иудаизм запрещает вмешательство в процесс оплодотворения.

Экстракорпоральное оплодотворение возможно при использовании своей и донорской яйцеклетки. Если считать терпимым внесение чужой гаметы так же, как использование чужой спермы, то проблемы нет. Но лишь на первый взгляд. Большинство всемирных церквей относится к этому негативно. Не существует и биологической симметрии с мужскими гаметами. В результате процедуры получения яйцеклеток с усиленной гормональной стимуляцией организму донора наносится существенный ущерб. Для того, чтобы процедура имплантации оплодотворенных яйцеклеток была успешной, приходится использовать много яйцеклеток. Из-за этого образуются лишние яйцеклетки, которые потом надо "утилизировать" и резко увеличивается вероятность многоплодной беременности. На 1996 г. число беременностей с числом плодов более пяти выросло в США в три раза по сравнению с 1990 г., и весь этот прирост объясняется искусственным оплодотворением.

С увеличением числа плодов растет вероятность осложнений беременности и родов, незрелости новорожденных. Акушеры применяют процедуру редукции - умерщвляют часть плодов для того, чтобы дать нормально развиваться оставшимся. Эта процедура вызывает у церкви и общественных организаций, впрочем, как и у многих людей возражения. Это ведь не просто аборт. Это беременность, искусственно созданная, и убивать часть плодов, которых могло бы просто не быть, еще хуже, чем делать обычные аборты (если считать аборты неприемлемыми). Применительно к бесплодным бракам христиане и приверженцы других религий настаивают, что у каждого бесплодного брака есть простой выход - принять в семью сироту и обеспечить его своей заботой.

По мере накопления опыта манипуляции с животными и человеческими эмбрионами, развития эмбриологии биологи и врачи научились делать многое. Но чем больше были успехи, тем больше становилась настороженность общества. Во Франции был принят закон "О целостности эмбриона", не позволяющий делать с эмбрионом что-либо, нарушающее его, вредящее ему. В США президент ограничил эксперименты с клонированием человека, с размножением эмбрионов через запрет на федеральное обеспечение таких работ. Самый большой успех 1997 г. - клонирование овцы. Оно было выполнено в Шотландии способом, который мало обсуждался до того - через пересадку в оплодотворенную яйцеклетку ядра от соматической клетки овцы-донора. Общественность всех стран бурно отреагировала на этот успех. Прежде всего, попытками еще более строгих ограничений на манипуляции с человеческими эмбрионами. Общество обеспокоено возможными применениями этих достижений для создания копий доноров, детей для людей, неспособных к деторождению из их клеток и т.п. Немалое место в спектре обеспокоенности публики занимает тревога за эмбрионы, которые общество не желает рассматривать только как объекты манипуляций. Сегодня успехи биологических технологий столь велики, что государственные и общественные организации в развитых странах начинают настаивать на этической экспертизе всех биологических исследовательских проектов. Такая экспертиза во многих развитых странах уже введена.

Проблемы, связанные с новыми знаниями о наследственности человека

С конца XIX века, когда были проанализированы первые болезни, передающиеся по наследству, прошло сто лет. За это время знания в этой области приумножились весьма значительно. Изменилась техника исследований, и теперь биологи манипулируют представлениями о более или менее точной локализации генов, ответственных за заболевания, на хромосомах, получают ответы на свои вопросы быстро, иногда в течение нескольких месяцев. Растет число живых организмов, геном которых полностью расшифрован. Поставлена и близка к решению задача расшифровки генома человека. Эту задачу не надо путать с расшифровкой связи между генами и болезнями - это большая работа на длительную перспективу. От того, что объем знаний прирастает быстро, число проблем, связанных с новыми открытиями, не становится меньше.

В конце 1995 - начале 1996 г. было много переживаний, связанных с открытием "гена гомосексуализма". Как оказалось позднее, сила связи этого гена с гомосексуальностью оказалась сильно преувеличенной. 1996 и 1997 годы прошли под знаком открытия генов, связанных с развитием рака молочной железы. Опыт рассмотрения событий, связанных с этими открытиями, показывает, что на первом месте в числе моральных проблем, связанных с открытиями, стоят проблемы дискриминации людей, у которых есть предрасположенность к заболеванию.

Человечество ограждено от "ошибок"-мутаций присущей человеческой природе полигенностью болезней (болезни определяются не одним геном, а многими). Значит, связь болезни с наличием гена (или его специфической мутации) оказывается слабой. Если же связь слаба, то не только дискриминация людей, имеющих предрасположенность к болезни неоправданна, но даже не оправдано обследование людей, имеющих риск заболевания. Например, обследование на предмет наличия мутации гена, ответственного за рак молочной железы, считается сегодня оправданным только у женщин, у которых в семье были несколько случаев рака молочной железы.

Прогресс генетических знаний открывает две другие возможности, помимо выявления людей с целью традиционного лечения.

1. Возможность проводить так называемое генетическое консультирование. Речь идет о том, что будущих родителей консультируют относительно возможности рождения у них больного ребенка. Очевидно, что эта практика не может быть по-настоящему полезна уже потому, что люди вступают в брак совсем не потому, что хотят производить здоровых детей. Когда люди вступают в брак и у них рождается ребенок с тяжелым дефектом, только тогда они задумываются: а не получится ли у них второго такого? Вот она - единственная настоящая работа генетических консультантов. С этой работой они справляются плохо. Потому, во-первых, что для большинства болезней мы не знаем их происхождения. Во-вторых, потому что большинство дефектов не наследуются по таким простым закономерностям, как гемофилия. Их возникновение является, в известной степени, загадкой, и, соответственно, консультирование оказывается почти бессмысленным. Консультирование имеет еще один аспект - профилактические обследования. Если человек имеет в своем организме ген какого-нибудь заболевания, т. е. ген, предрасполагающий к развитию этого заболевания, то кажется логичным, что человека нужно предупредить об этом. Например, если у него есть ген, предрасполагающий к развитию рака легких, надо сказать ему, чтобы он не курил, поскольку курение еще более увеличивает его риск. Те врачи, кто стоят на этих позициях, настаивают на том, чтобы люди профилактически обследовались на предмет наличия у них таких генов. Подобного рода программы развертываются почти во всех странах, в том числе в РФ. Они развертываются не потому, что являются эффективными, а потому, что являются научно привлекательными.

Очень быстро выяснилось, что они являются привлекательными еще для одной большой группы людей - для владельцев страховых компаний. Если они смогут из людей, которых страхуют, выделить тех, у которых разовьется в ближайшее время тяжелое заболевание, то это те люди, которым придется при заболевании платить страховку. Что в этой ситуации делает страхователь? Он или отказывается страховать этих людей, или предлагает платить повышенные страховые взносы. Связь гена с болезнью может быть слабой для того, чтобы человек пошел лечиться или сменил работу. Но даже умеренная связь для страховщиков может стать выгодной, поскольку они имеют дело со множеством страхуемых. Еще 10 лет назад страховые компании в США предложили принять закон, разрешающий им генетический скрининг людей, которые хотят застраховаться. Они до этого проводили врачебные осмотры страхующихся людей, чтобы брать повышенные взносы с больных, но им не разрешалось делать углубленных обследований. Когда они захотели иметь генетическую информацию страхующихся людей, в США им в этом было отказано. В нашей стране, к счастью, этого пока нет, но интерес к генетической информации у работодателей уже есть.

В чем состоит интерес у работодателей? В том, что, если на пыльном производстве работает человек с наклонностью к бронхоэктатической болезни, то этого человека надо увольнять для выгоды. Почему? Если у этого человека разовьется болезнь и он станет инвалидом, то ему придется платить социальные компенсации по профессиональному заболеванию. Естественно, это очень невыгодно для работодателя. После того, как эти вопросы прошли многолетнее обсуждение за рубежом, был выработан ключевой принцип: люди могут проходить профилактическое генетическое обследование, но информацию об этом могут получать только сами обследуемые, это их право распоряжаться информацией о себе. Их право - уходить с опасного производства или оставаться. Врачи эту информацию никому передавать не должны. В нашей стране генетические обследования работников широко не проводятся, но исследователи, вовлеченные в профессионально-гигиенические исследования, склонны недооценивать социальные последствия для работников.

2. Возможности генетической терапии. Если узнать, какой ген в организме человека несет дефект, то теоретически возможно ввести на его место полноценный ген. Для этого нужно создать вектор (вирус, переносчик), в котором будет нужный ген, и заразить человека. Вирус, если он подходящий, встроит свой геном в клетки человека, и человеческие клетки начнут производить "правильные" белки. Это представляется простым в принципе, но до практической реализации дело дошло только в 1996-98 годах. Пока работы не вышли за пределы обещающих экспериментов. Опасения, высказываемые в связи с этой технологией, связаны в основном с умышленным заражением измененным вирусом. Последствия такого заражения не вполне ясны.

3. Генноизмененные растительные продукты. В конце 20 века агробиологи реализовали мечту - создали растения с заданными свойствами. Удалось сделать томаты лежащими долго без гниения, рис, содержащий тиамин, картофель, не пожираемый колорадским жуком и многие другие восхитительные растения. К сожалению, человечество не знает, что ожидает его в этой увлекательной перспективе. Поэтому в некоторых странах сильно сопротивление распространению генноизмененных растений. Пока нет оснований для тревоги и, вероятно, поскольку проблема голода становится все более острой на планете, этим растениям нет альтернативы.

Моральные проблемы, связанные с психическими расстройствами

Так же, как и в остальных сферах медицины, большая часть проблем психиатрии связана с получением согласия пациента на лечение. В психиатрии эта ситуация особенно усложняется, поскольку в психиатрии диагноз совершенно особенный и его последствия несравнимы ни с чем. Психиатр из России, из Англии или Франции, Америки ставит диагноз по-разному. Специально проводили исследования и сравнивали диагнозы, поставленные одним и тем же людям психиатрами из Англии и США. И те, и другие англо-говорящие, культура близкая, а диагнозы расходятся на 30-40 %.

Вторая особенность, связанная тесно с ненадежностью диагноза, исходит из того, что диагноз пациенту ставится исходя из того, что пациент неправильно думает. Пациент психиатра думает и действует не так, как нормальные люди, не как все. Ключевым в определении психической болезни является мышление. Врач приходит к заключению, что пациент не способен понять свою пользу, действует во вред себе и другим людям. Это называют иррациональностью мышления психически больных людей. Психиатры могут не согласиться, что дело только в этом, но практика психиатрии показывает, что в принципе это так. Например, в советское время людей, выступавших против советской власти, помещали в психиатрические клиники, и психиатры без всякого сомнения писали, что человек, выступающий против политики Коммунистической партии понимает, что ему это угрожает тюремным заключением, но он это сознательно делает, а нормальный человек так не поступает. Это рассматривается, как доказательство социальной дезадаптации человека, его неспособности понимать, что ему полезно. Это не шутка, это действительные строки из заключений психиатров того времени. Это же в 2000 году происходит в Китае, где по признаку приверженности к религии отправляют на принудительное лечение.

Психиатры скажут, что это не правило в их психиатрической деятельности. Действительно, их правила сложнее этого принципа. Как реализуется этот принцип, лучше всего рассмотреть на примере. Итак, учитель предпринимает попытку самоубийства. Друзья привозят его, принявшего большое количество снотворного, в клинику, где ему оказывают помощь. Оказывается, что человек сознательно совершил самоубийство, оставил друзьям об этом записку. Человек решил покончить с собой потому, что он жил счастливой семейной жизнью, а недавно жена с двумя детьми погибла в автокатастрофе. Жизнь для пациента потеряла всякий смысл. Он считает, что жить ему незачем, и совершает самоубийство. Друзья считают, что он не прав, врачи считают так же, и из лучших побуждений спасают ему жизнь. Это обычная практика медицины. Несмотря на то, что человек высказал свои соображения, мы исходим в этой ситуации из того, что он не прав. Мы, врачи, думаем, что в лучших интересах каждого человека - жить. Мы знаем, что этот принцип не всегда справедлив, но справедлив обычно, и это очень важный принцип нашей профессии.

Когда пациент приходит в себя после отравления, его начинают лечить психиатры. Из чего они исходят? Психиатр считает, что этот пациент неправильно думает. Психиатр полагает, что всякий нормальный пациент имеет перед собой долговременную перспективу жизни и действует на основании правильного понимания перспективы жизни. А что делает этот больной? Этот больной действует под влиянием, как кажется психиатру, временных эмоций, исходит из своего эмоционального состояния. Да, ему сейчас тяжело, психиатр знает из опыта. И тут психиатру нельзя отказать в разумности. Он знает из опыта, как знают, собственно, и все остальные люди, что депрессии и желания умереть, связанные с тяжелыми событиями, проходят. Правда, что большинство людей переживают тяжелый период и начинают жить дальше, любить жизнь. Вот, исходя из этого, психиатр считает, что такой пациент "неадекватен" сейчас в своем желании умереть. Несмотря на то, что действия пациента выглядят рационально, с другой стороны, психиатру нельзя отказать в справедливости его действий. Статистика показывает, что колоссальное количество самоубийств люди совершают, находясь в состоянии вот такой реактивной депрессии. Эти состояния, как показывает опыт медицины, являются обычно преходящими. Потом люди опять могут жить счастливо, любить жизнь и строить далеко идущие планы.

Деятельности психиатра отличается от общеврачебной. В собственно медицинской практике взрослый пациент ребенок, который говорит, что у него что-то болит, они, чтобы прийти к нам принимают решение о том, что в организме что-то не в порядке. Обратите внимание, человек должен какое-то время страдать. Человек обращается к врачу не сразу. И не потому, что он сразу решил: "я с сегодняшнего дня заболел, еще 3 дня потерплю, посмотрим, что будет дальше". Нет, даже для самого факта осознания того, что ты не здоров, необходимо какое-то время. Когда человек приходит к врачу и говорит: "Доктор, я болен", этот человек приходит, упрощенно, для того, чтобы ему отремонтировали тело. Он ожидает от врача применения каких-то медицинских технологий для уточнения этого страдания и излечения его. Пациент обычно не думает о том, что у него что-то не в порядке в сознании, в его мышлении. Иногда врачей призывают воспитывать пациентов, влиять на них, как на личность, применять элементы психотерапии в своей практике. Эти призывы некорректны, потому что психиатрия и психология, психотерапия - это совершенно особенные области профессиональной деятельности, к которым нужна особая подготовка. Врачи обычно ее не получают. Более того, врачи при обычных терапевтических отношениях с пациентом не имеют права на действия, которые сознательно не одобрены пациентом. Психотерапия не может быть эффективной и законной в таких условиях.

Специального внимания заслуживает принудительное лечение. Психиатрия является областью медицины, где принудительное лечение применяется особенно широко. Принудительное лечение кажется вполне оправданным для психически больных. Вместе с тем, опыт современной психиатрии показывает, что абсолютное большинство психически больных людей даже не нуждаются в стационарном лечении. С точки зрения общества главный общественный интерес состоит именно в том, чтобы как можно большее число больных были адаптированы в обществе, и зарабатывали себе на жизнь сами. Обыденное сознание требует всех больных запереть в больницы. Государство может идти на поводу у такого мышления. Оно может госпитализировать почти без разбора, на основании простой жалобы соседа. До сих пор встречаются случаи, когда люди попадают в психиатрические больницы из-за конфликта с начальником. Между тем, закон РФ о правах граждан при оказании психиатрической помощи строго ограничивает основания для принудительной госпитализации случаями: а) очевидной опасности человека для себя и б) очевидной опасности человека для других. Решение о госпитализации не могут принимать милиционеры или врачи общей практики - только психиатры. Распространение средств медицинского принуждения на здоровых людей является одним из самых аморальных явлений в медицине.

Жестокие методы лечения не являются "привилегией" психиатрии, но именно в лечении психически больных такие методы применялись наиболее широко. Вероятно, проблема состоит в том, что психически больные люди по особенностям своего состояния хуже защищены, а также в том, что их болезни остаются во многом загадочными. Психиатры применяли или еще продолжают применять электрошок и инсулиновый шок, сульфазин (серу в масле, внутримышечное введение), лоботомию (отсечение лобных долей от остального мозга). Ни один из этих методов не был проверен в доброкачественных испытаниях и на этом основании однозначно признан полезным. Но все эти методы, крайне мучительные для пациентов, применялись по отношению к сотням тысяч и миллионам пациентов. Применительно к лечению психически больных важной этической проблемой остается их лечение, как больных. К сожалению, нередко лечение психически больных превращается в наказание их за "плохое поведение". Это делается даже с помощью обычных психиатрических препаратов. Достаточно применить их в чуть больших дозах, применить без дополнительной корригирующей терапии, и лечение превращается в пытку. Психиатрия была и остается до сегодняшнего дня очень сложной областью деятельности для врача и опасности для моральной практики в области психиатрии, вероятно, самые большие.

Проблема медикализации состояния человека и контроля над поведением

Когда пациент приходит к психиатру и психологу, если он к нему приходит сам, он приходит для того, чтобы ему "поправили" мышление. Пациент, который приходит к обычному врачу, подпадает под действие "обычного" закона. Врач может с ним что-то делать на основании сознательного контракта. Он объясняет пациенту, что он у него нашел и предлагает ему решение; пациент на него соглашается. У психиатра этого сознательного согласия на лечение, согласия на участие в лечении нередко нет. Типичная ситуация - это гипнотерапия, к которой нормальный врач прибегать, в принципе, не может. Психиатр погружает пациента в гипнотический сон и пытается подменить его личностные установки, его взгляды, элементы памяти для того, чтобы повлиять на психику этого человека.

Не менее важна проблема определения болезни. Когда говорят, что болезнь, какая-то болезнь определяется набором признаков, то имеется в виду, что этих признаков нет у здорового человека. И ситуация кажется совсем простой. Но если рассматривать ситуацию в конкретных случаях, то оказывается, что практика применения этих критериев не так проста. Дело не только в количественной выраженности признаков. Например, выделение лейкоцитов с мочой - признак пиелонефрита. Все люди выделяют лейкоциты с мочой. Все люди больны пиелонефритом? Нет, дело в количественном размере этого признака. Другие признаки не проще. Например, при атеросклерозе в сосудах имеются бляшки. Последние 60 лет хорошо известно, что первые атеросклеротические бляшки появляются у людей в первом десятилетии их жизни. Являются ли эти люди больными атеросклерозом? Если мы наблюдаем клинику атеросклероза, клинику ишемической болезни сердца у 17-летнего человека, мы без сомнения говорим, что это болезнь. Более того, говорим - очень раннее развитие этой болезни, имея в виду, что все люди, в принципе, доживают до атеросклероза, если живут достаточно долго. Если мы видим кальциноз аорты у 60-летнего мужчины со всеми сопутствующими физикальными признаками, является ли это болезнью? Все люди, которые доживают до 60-лет имеют кольциноз аорты. Является ли это болезнью? Это не определено в медицине и рациональная медицина не ставит ежедневно перед собою вопрос о том, является ли атеросклероз аорты у 60-летних болезнью.

Ситуация, когда врачи говорят сегодня, что это болезнь, а завтра, что это не болезнь, является типичной. Менопауза - это нормальное состояние или болезнь? Если это нормальное состояние, тогда почему ее лечат? По крайней мере, лечат отдельные ее симптомы. Гомосексуализм - это нормальный тип развития личности, нормальный способ поведения или болезнь? Вы хорошо знаете, что есть взгляд на эту особенность жизненного развития, на этот тип жизни, как на болезнь. При включении гомосексуализма в классификацию психических болезней вопрос о включении решался голосованием. Может ли вопрос о том, что является болезнью, решаться голосованием?

Педиатрическая практика: так называемые гиперактивные дети с дефицитом внимания. У нас в стране эта проблема остро пока не стоит, а в США, Англии - это большая осознаваемая проблема. Практически все дети, которые в школе "ведут себя плохо" (как у нас говорят) - мешают другим заниматься, выкрикивают с места, роняют что-то под парту, отвлекаются - этих детей учителя называют гиперактивными и настаивают на том, чтобы родители этих детей показывали психиатру и давали им седативные средства. Где кончается действительная патология и начинается просто желание учителей иметь тишину в классе?

В истории были и анекдотичные истории, когда придумывали болезни при нежелательном поведении. Например, американцы считали, что они своим черным рабам помогают жить. Предполагалось, что черные рабы не способны самостоятельно нормально жить. То, что их кормит рабовладелец - большое счастье в их жизни. Вам известна эта точка зрения из литературы, и то, что значительная часть чернокожих рабов тоже считала так. Белые рабовладельцы думали, что черные люди, которые стараются убежать от хозяина - больные. У этой болезни было имя "draepetomania" (от слова "бежать", мания к побегу). Считалось, что их надо лечить. С таким же основанием болезнью считалась мастурбация у негров.

Сегодня существует ярко выраженная тенденция к тому, чтобы склонность к курению считать болезнью, вариантом наркотической зависимости. Склонность употреблять алкоголь в больших количествах является алкоголизмом или не является алкоголизмом? Считается, что мы знаем, что такое алкоголизм. Врачи думают, что они знают, что такое алкоголизм, но вы, наверное, встречались в своей жизни с людьми, которые очень любят пить, они настолько любят пить, что когда им говорят, что им нужно лечиться, они отказываются, говоря, что лечиться не хотят, а хотят пить. И они пьют каждый день, если у них есть на это деньги. И эта граница между неприемлемым социальным поведением и болезнью размыта. Людям может не нравиться, что у них сосед пьяный каждый день, и они могут "помогать" ему начать лечиться. Каждый отдельный нарколог может границу вмешательства подвинуть. Работники так называемых вытрезвителей эту границу алкоголизма сдвигают столь же успешно. Известно множество случаев, когда получали лечение, предназначенное для алкоголиков, люди, которые таковыми не являются.

В процессе изучения болезни существует соблазн считать, что болезни от здоровья отличаются принципиально, и проблема состоит только в том, чтобы нащупать, какая болезнь, что конкретно болит. В действительности в медицинской практике мы встречаемся с тем, что граница здоровья и болезни очень размыта, и граница является не медицинской, а зависящей от нашей культуры, от того, как мы себе представляем нормального человека.

Нормальный человек может быть очень полным? Может. Теперь постараемся ответить на этот вопрос иначе. Выраженная полнота может называться болезнью? Да, это называется ожирением, и есть критерии - например, избыток массы тела в 30%. Но всегда ли это настоящая болезнь? Человек может чувствовать себя вполне здоровым, и у него ничего нет, кроме избыточной массы. Критерием ожирения явился избыток массы по сравнению с так называемой нормальной. А что такое нормальная масса? Взвесили тысячилюдей, посчитали среднюю массу для данных роста, пола и возраста и объявили, что это нормальная масса. От этого отсчитали 20% плюс, установив границу, где начинается ожирение. Почему не 16 или 23%? Условность! В этом примере ясно видно, что критерии здоровья и болезни являются условными. Правила диагностики являются нередко условными для нашего общества.

Когда вы в очередной раз будете читать статью про здоровый образ жизни, и там будет говориться об ожирении, обратите внимание, какие жуткие цифры приводятся там. В этих статьях пишется, что 20% населения является ожиревшим, еще 30% населения имеют избыточную массу тела. Остановимся и подумаем, видим ли мы каждого пятого ожиревшего? Где каждый второй с избыточной массой тела? Откуда взялись эти цифры? Они взялись от того, что расчет сделан нечестно. Если среднюю массу посчитали нормальной, то, значит, все, кто находится справа от середины, половина людей имеет избыточный вес.

Но так же точно можно сказать, что половина людей имеет недостаточный вес. Почему об этом не говорится? Что опаснее для здоровья, что сопряжено с большей смертностью? Избыток в 20% массы тела или недостаток в 20% массы тела? Это не составляет тайны. 20-30 % недостатка массы тела - это тяжелая дистрофия. Это человек, имеющий все шансы в ближайшее время умереть. Почему же говорят об избытке в 20% массы тела, как о чем-то достойном внимания? Да потому, что такие люди являются покупателями "сжигателей жира" или вполне научными способами разработанных ксеникала, фен-фена и прочих лекарств. Такие люди покупают поливитамины, они "кодируются" против аппетита, они покупают тренажеры - это огромный бизнес на "здоровом образе жизни". А кто эти люди с алиментарными дистрофиями? Значительная часть из них не могут себе ничего купить, это бедные, больные люди, кому они нужны? При всей неопределенности пользы от снижения массы тела (на 2000 год нет ни одного исследования, которое подтверждало бы, что снижая избыточную массу тела можно увеличить свою продолжительность жизни или снизить увеличенный у ожиревших риск диабета), средства от ожирения зачастую вредны. Фен-фен, довольно эффективный препарат, вызвал дефекты сердечных клапанов у многих тысяч людей во всем мире, и был запрещен к употреблению. Так называемые пищевые добавки для похудания нередко содержат препараты гормонов щитовидной железы и "худеющие" страдают от гипертиреоза.

Врачи могут быть вовлечены в этот околомедицинский бизнес. Борьба с атеросклерозом путем употребления низкохолестериновой диеты - классический пример. Во многих медицинских книгах написано, что атеросклероз можно предупредить путем ограничения употребления холестерина в пищу. А какова реальная польза от этого? Если 20-летний юноша решит всю оставшуюся жизнь не есть яичных желтков, не будет пить нормального молока, есть сметану и творог, не будет употреблять сливочное масло, откажется от вкусных бисквитов - в результате у него есть шанс получить дополнительные шесть недель жизни в среднем. К 60 годам 6 недель жизни - это совершенно ничтожная величина. Именно поэтому, когда делают бизнес на "здоровом образе жизни", об этих цифрах ничего не говорят. Не говорят и о том, что женщинам в среднем избегание холестерина не может ничего дать. Надежда на то, что женщины сами ошибутся, посчитав себя "тоже" людьми. Так эксплуатируется в целях добавочных продаж недостаток сведений о женщинах.

О чем говорят продавцы? Говорят, что риск умереть от инфаркта миокарда снизится в 1,5 раза. Но этот риск приходится на 5-й - 6-й десяток жизни. Не обязательно этому мужчине угрожает смерть от инфаркта миокарда. С изменением вероятности инфаркта изменяется только причина смерти. Когда говорят, что человек имеет сниженную вероятность умереть от инфаркта миокарда, то забывают сказать, что увеличивается вероятность умереть от рака. Кстати, большинство людей предпочитают умереть от инфаркта, а не от рака. В нашей жизни существует баланс причин смерти. Его надо осознавать врачам и надо давать пациентам правильную информацию, а не убеждать их в необходимости некоторых "правильных" действий. Врач должен лечить и даватьинформацию пациенту, а не учить его жить. Как только врач становится экстремистом, учителем жизни, воспитателем, так он выходит из нормальной медицины в область медицинского эксперимента и в область нечестного бизнеса.

Во всех медицинских проблемах роль социальных факторов чрезвычайно велика. В СССР медицина была полностью политизирована. З. П. Соловьев, зам. министра здравоохранения СССР, в 30-е годы в учебнике писал: "Оканчивая школу, врач в настоящее время не может начинать врачебной деятельности без отчетливого, красной нитью проходящего через всю сумму знаний представления о болезни, как о явлении социальном. Социальная этиология должна быть положена в основу изучения не только таких дисциплин, как общая патология, но и всех клинических предметов. Выходящий из современной медицинской школы врач должен быть вооружен марксизмом. Совершенно не случайно, что современная буржуазная наука, потерпевшая поражение в борьбе с марксизмом в области общественных наук, пытается теперь сохранить свои позиции в так называемых естественных науках. Идеологическая отрыжка здесь особенно сильно чувствуется".

Лекция 5. Этические проблемы медицины в нищете и других экстремальных ситуациях

Русская пословица гласит: "От сумы и от тюрьмы не зарекайся". Она хорошо отражает печальную необходимость каждого готовиться к тому, чтобы сесть в тюрьму, попасть на войну, оказаться в нищете. Врачи, кроме индивидуальной готовности, должны быть профессионально готовы к тому, что могут оказаться на войне, как врачи; в тюрьме, как врачи; с беженцами и бедными.

Исследование, проведенное в нашем университете, выявило, что как жители Саратова, так и студенты-медики при сопоставлении прав и свобод человека лишь в 40% случаев ставят на первое место право на жизнь. У многих на первом месте находятся так называемые социально-экономические права: на здоровье, на образование, на труд. Этим объясняется, почему при обсуждении этических проблем медицины на первое место нередко выходят соображения экономии. Почему оправдана эвтаназия - экономия лекарств, почему оправдан аборт - экономия средств на нежеланных и больных детях и так далее. Соображения экономии на жизни являются постоянным мотивом дискуссий о медицине. Интересно, что при этом почти никто из российских граждан не верит в справедливость распределения сэкономленных средств.

Вера в социально-экономические права, в право на здоровье (здравоохранение) осталась в нашем обществе почти нетронутой с советского времени. Право на здоровье - это относительно недавно сформулированное право. Оно даже не существует в конституциях всех развитых стран. Его просто провозгласить, но сложно реализовать. Если оно провозглашается серьезно, то общество должно быть готово к тому, чтобы обеспечить справедливость в доступе к медицинской помощи. Медицинской помощи, если она достаточно совершенна для своего времени, не может быть достаточно для всех. Поэтому существует проблема распределения недостаточных ресурсов. Даже в самых богатых странах не все люди получают всю возможную эффективную помощь. И, прежде всего, не из-за естественных ограничений (например, из-за недостатка почек для пересадки), а из-за недостатка средств. В США только имеющие полноценную страховку могут получить полное лечение при раке, получить сердечные операции, пересадки органов. Всего богатства этого государства недостаточно для того, чтобы обеспечить бедных (не оплачивавших страховки) необходимым лечением. Но острее всего стоит проблема доступа к медицинской помощи в бедных странах.

Классический пример малодоступного в бедных странах лечения - гемодиализ. Людей с хронической почечной недостаточностью много. Если такой человек получает гемодиализ, то он может жить долгие годы, может работать, иметь детей. Если он не получает гемодиализа, то в зависимости от того, насколько у него поражены почки, он в течение нескольких месяцев или ближайшего года-двух умирает. Если сделать большой перерыв в гемодиализе, то из-за сопутствующего нарушения обмена при нарастающей уремии возникают поражение других органов и последующее обращение к гемодиализу оказывается уже не таким эффективным. Более того, оказывается, что терапия в этом случае значительно удорожается. Возникает дилемма: или гемодиализ проводить, или не проводить. В нашей стране гемодиализом никогда не были обеспечены более 5% нуждающихся. Самое печальное состоит в том, что в нашей стране нет механизмов, которые справедливо распределяли бы доступ к этому ресурсу и подобным ему другим ресурсам.

Есть ли справедливые способы распределения?

Справедливость определить трудно, но в самых общих чертах справедливость означает отношение к людям в зависимости от тог, что они заслуживают, и равное обращение с равными людьми. Неравные люди не могут подвергаться равному обращению.

Первый ответ на вопрос о наличии справедливых способов распределения доступа к медицинской помощи, который обычно приходит на ум - оказывать помощь ребенку, беременной женщине, или тем, кто больше нуждается, страдает, кому угрожает смерть. Так поступает стоматолог, приглашая без очереди пациента с "острой болью". Так поступает травматолог в приемном отделении, приступая к осмотру в первую очередь пациента с видимо тяжелой травмой, а не сопровождающего его товарища с вероятным переломом ключицы.

Этот очевидный подход - от видимого размера нужды - не универсален. Привлекающий внимание может находиться не в самом худшем состоянии. Оказывать помощь наиболее тяжелому пациенту нередко означает оказывать помощь тому, кому она уже не нужна, тому, у кого она не может быть эффективной. Так, гемодиализ максимально полезен тем, у кого уремия только развивается, но почти бесполезен умирающим от уремии. Несмотря на эти исключения, опасность для жизни, тяжесть состояния являются наиболее важным показателем приоритета в оказании медицинской помощи.

Нет никаких оснований предполагать, что смерть ребенка менее желательна, чем смерть взрослого или старика. То, что гибель детей в авариях или от рук преступников вызывает у публики особенно острые переживания, не является основанием для различного подхода врача к сохранению жизни пациентов в зависимости от возраста и пола. Люди нередко считают, что старых людей можно лечить хуже, но это лишь отражение древних предрассудков. Старые люди могут выздоравливать не хуже, чем молодые. При любом заболевании результат лечения больше зависит от сопутствующих болезней и тяжести болезни, чем от возраста.

Самый простой прием распределения доступа к медицинской помощи - очередь. Но она не вполне справедлива. Те, кто находится ближе к очереди, быстрее встанут в нее. Те, у кого болезнь развивается медленнее, оказываются в более выгодном положении по сравнению с теми, у кого болезнь прогрессирует быстро. Наконец, если ресурса не хватает катастрофически, как гемодиализа в РФ, абсолютное большинство пациентов так и не дождутся своей очереди (с естественным углублением уремии при достаточно длительном ожидании пациенты достигают состояния, в котором гемодиализ не может дать полноценных результатов). В США национальная программа гемодиализа стартовала после того, как расчетами было показано, что обеспечение гемодиализа каждому нуждающемуся выгодно для страны в целом. Но начать такую программу было трудно из-за ее дороговизны. Конечно, очередь может быть нарушена. Но ее можно соблюдать строго. Например, в США очередь на органы для пересадки годами поддерживается под общественным контролем и нет доказанных случаев нарушения справедливости очереди.

Реально применяется прием ограничения показаний к дорогим вмешательствам: помощь предоставляется только тем из больных, кто по особенностям своего заболевания получит большой эффект от лечения.

Можно распределять ресурс на основании конкурса платежеспособности, но такой подход является противоположным обычному пониманию справедливости. Он был бы справедлив, если бы помощь оказывалась просто за деньги. Но если существует хоть какая-то система всеобщего или, по крайней мере, массового здравоохранения, то такое распределение ставит людей, получающих помощь по одинаковой страховке, в условия неравенства. Между тем любая система (например, страхования) создается для компенсации неравенства. Хуже принципа распределения по возможности заплатить является лишь отсутствие принципов распределения дефицитных ресурсов, имеющее место сейчас в России.

Можно распределять ресурс по лотерее, случайным образом. Тогда доступ к лечению будут получать все, независимо от срока нахождения в очереди, в том числе и лица с начальной стадией заболевания, способные (при некоторых заболеваниях) получить от лечения максимальную пользу. Возможно, применительно к очень дефицитному ресурсу такой подход является приемлемым, но он почти никогда не применяется ввиду сложностей его справедливой реализации и некоторых статистических эффектов.

Итак, идеального способа распределения не существует. Самым простым является очередь. Она несовершенна, но проста в реализации.

Доступ к ресурсам здравоохранения высоко ценится в нашей стране. Законодатели всех Дум РФ в первую очередь выстраивали для себя систему преимуществ в получении медицинской помощи. Одним из самых частых мотивов в выборе профессии врача является осознание необходимости доставить медицинскую помощь своим родственникам, впечатление от болезни родственников. Большинство врачей осознают, что предоставят доступ себе и своим родственникам к ограниченному ресурсу при необходимости, т.е. готовы действовать вопреки справедливости.

Недостаток ресурсов накладывает неблагоприятный отпечаток на медицинскую практику. Получается, что врачи вынужденно берут на себя неблагодарную роль лиц, рационирующих помощь. Словом рационирование определяется выделение порций, как пищи во время войны, так и доступа к медицинской помощи. Эта роль противоречит заложенной в нашем законе модели информированного согласия пациента на лечение и провозглашаемого государством обеспечения всех граждан медицинской помощью.

В соответствии с принципом информированного согласия врач должен рассказать пациенту обо всех возможностях лечения и рекомендовать оптимальный. Если оптимальный способ лечения недоступен, врач оказывается в сложном положении. Хороший - в соответствии с законом сообщает правду пациенту. Пациент предпринимает то, что сочтет возможным. В нормальных условиях, где то, что считается гарантированным, оплачено, это не вызывает проблем.

В нашей стране после получения информации о путях получения нужного лечения пациент начинает добиваться его. Практически все, необходимое для лечения серьезных заболеваний, декларировано конституцией и законами как общедоступное. Добиваясь нужного лечения, реализации своего права, пациент приводит в неудовольствие администраторов здравоохранения, формально ответственных за реализацию провозглашенных государством возможностей граждан. Эта проблема возникла не сегодня. В советское время МЗ запрещало врачам выписывать лекарства, которых не было в аптеках. Сегодня в аптеках есть все, но нет денег у учреждений здравоохранения, чтобы купить необходимое.

Врачи выбирают два пути. Одни не сообщают пациентам об имеющихся возможностях лечения, а назначают то лечение, которое доступно в больнице. В условиях бедности это, обычно, плохое лечение, и врачи, поступающие так, делают плохой выбор. Неважно, что некоторые пациенты сами говорят, что нечего больного расстраивать, все равно денег у нас нет на другое лечение. Врач не должен решать за пациента, что ему надлежит знать. Вероятно, вскоре где-нибудь в России какой-нибудь врач за то, что он скрыл современное эффективное лечение от пациента и применил неэффективное, доступное в больнице, будет привлечен к ответственности в суде. Очевидно, что принуждение больничных администраторов будет трудно доказать (они откажутся от своих слов), и врач будет наказан, как не исполнивший своего профессионального долга по закону. Надеюсь, что ситуация после этого начнет меняться.

Второй путь, который может выбрать врач, - информировать пациента и проводить ему нужное лечение на деньги пациента. Этот путь чреват множеством административных и юридических проблем. 1). Серьезной опасностью для врача в этой ситуации является вовлечение в торговлю лекарствами. Традиционно участие в торговле лекарствами и даже связь с производителями и продавцами лекарств считаются неприемлемыми для врача. Этические кодексы всех развитых стран прямо запрещают рекламировать лекарства, отдавать предпочтение одному из препаратов с одинаковой рецептурой, рекомендовать конкретную аптеку. Этические кодексы российских врачебных ассоциаций и обществ такого запрета не содержат. Одновременно не секрет, что многие врачи участвуют в торговле лекарствами. Можно полагать, что этические кодексы в России не случайно закрывают глаза на эту проблему. 2) С другой стороны, врач, информирующий пациента о том, что для получения нужного лечения ему следует купить препараты самому, или иным способом добиваться нужной помощи, не ожидая ее предоставления больницей, такой врач может подвергаться преследованию со стороны больничной администрации. Иногда это преследование прикрывается требованиями "прекратить вымогательства" и иными подобными лозунгами, призванными замаскировать администрацию под борцов за права пациентов. Несмотря на эти серьезные трудности, путь полного информирования пациента сегодня остается единственным, обеспечивающим пациенту оптимальное лечение, которого он сможет добиться, и соблюдение его права на информацию.

Подчеркнем, что за информирование пациента отвечает только врач, а за предоставление помощи - больница, органы управления здравоохранением, государство. Для врачей важно знать, что рационирование медицинской помощи, питания и прочего не является врачебной проблемой. Иными словами: врачи должны лечить пациентов. Что же касается распределения ресурсов, принятия решений о том, кому что не будет предоставлено, кого лечить, а кого - нет, какие способы выбрать в целом по стране - это должен решать не отдельный врач. Это должны решать публично избранные гражданами законодатели и исполнительные органы власти. ВМА с врачей снимает ответственность за распределение ресурсов.

Из положения о том, что люди стремятся к самореализации и она возможна при условии здоровья, следует и согласие людей на то, чтобы лечиться плохо. Почему? Потому что самореализация зависит не только от здоровья, но и еще от очень многих причин. Например, человеку нужно не только быть здоровым для того, чтобы выполнить свои жизненные планы. Ему еще нужно для этого очень много учиться. И он будет ночами заниматься. Ему нужно лечь в больницу, а он знает, что ему нужно учиться, потому что он без образования не может добиться своих целей. И он не ляжет в больницу, своевременно не прооперируется и т. д. Люди всегда применительно к себе выбирают: то ли лечиться, заниматься здоровьем, то ли не лечиться, не заниматься здоровьем. Иногда они совершают странные на взгляд врача поступки, упуская время для операции из-за того, что необходимо завершить строительство дачи или что-нибудь подобное. В каждом из случаев, когда пациент выбирает нездоровое поведение или не лучшее лечение, конечно, можно увидеть вину врача, который не вполне ясно обрисовал риск, связанный с отсрочкой операции. Но, одновременно, надо помнить, что критерии, которыми руководствуются люди в выборе действий, никогда не совпадают полностью с доводами врача, основанными на представлениях о смертности, эффективности лечения и прочих "объективных" критериях.

Проблемы распределения ресурсов на макроуровне

Как отдельный человек поступает применительно к себе, так же поступает и общество. Например, во всем мире были потрачены колоссальные средства на исследования сердечно-сосудистых заболеваний. Если посчитать в годах жизни, которые люди получили за эти последние 50 лет, когда расходы на исследования сердечно-сосудистых заболеваний были большими, то полученная прибыль в годах жизни совсем невелика. А общество в целом считает целесообразным колоссальные средства на это расходовать. Такая позиция общества связана с тем, что сердечно-сосудистые заболевания воспринимаются как важный враг. Общество принимает решение, что на это имеет смысл тратить деньги. Если общество не осознало что-то как важную цель, значит, оно не будет тратить на это деньги. Стоит осознать проблему - и общество находит средства. Пример - СПИД.

Инфекционные заболевания привлекали все меньше и меньше средств до эпидемии СПИД. После Второй Мировой войны на инфекционные заболевания в развитых странах тратили все меньше потому, что инфекционных заболеваний становилось меньше. При этом инфекционные заболевания продолжали вносить основной вклад в смертность людей. На Земном шаре инфекционные заболевания продолжают оставаться первой причиной смерти. Для тех стран, которые не относятся к самым богатым (для всех стран Африки, Латинской Америки; Азии, за исключением Эмиратов, Южной Кореи, Тайваня,Японии), самая главная проблема - инфекционные болезни.

Если не на здравоохранение, то на что тратятся средства? Это легко представить на примере России. Достаточно определить в качестве важной задачи противостояние с НАТО, и понадобятся средства на вооружения. На здравоохранение не останется. Если учесть, что значительная часть медикаментов импортные, то, очевидно, что у страны денег не будет для того, чтобы эти медикаменты закупать. Прежде всего, речь идет о медикаментах, которые люди обычно сами не покупают. Например, дорогие медикаменты, необходимые для пересадки органов, медикаменты, которые используются для лечения лейкозов и других раков. Если у нашей страны врагом будет НАТО, а не смерть отдельного гражданина, то в этом случае денег на медицину не останется.

Абсолютного равенства не бывает, всегда что-то не равно. Что лучше: неравенство или несправедливость? Есть ли однозначный ответ на этот вопрос? Ответ состоит в том, что несправедливость - это лишь субъективная оценка неравенства. Но неравенство людьми может восприниматься как справедливое и как несправедливое. Если человек говорит, что это справедливо, значит он считает, что это хороший способ распределения. Значит, если кому-то дали больше, он получил это в соответствии с представлениями "что такое хорошо". Если он получил больше не в соответствии с тем, что считается хорошим, это плохо. Вот и вся разница, она сугубо оценочная. Если люди представляют себе какое-то более справедливое распределение, они говорят, что существующее несправедливо. Тот, кто при советской власти имел много без существенного трудового вклада, или имел столько, что это удовлетворяло его небольшие потребности, он говорит, что российский капитализм несправедлив. Тот, кто много работал и покупал дрянную вареную колбасу по талонам по 800 грамм в месяц, говорит, что советская власть была несправедливой, сегодняшнее положение более справедливо. Он нанимается на третью работу, едет за товаром в Польшу и зарабатывает на хорошую колбасу.

Применительно к организации здравоохранения никогда нет ясного ответа, что лучше: иметь более дорогую, совершенную медицину, но недоступную для всех, или лечить попроще, похуже - но всех одинаково. Можно иметь несколько "медицин" - дорогую для тех, кто может платить и дешевую для остальных. Степень неравенства, которую принимает общество, может быть очень разной. Например, в период перестройки в нашей стране социологические исследования показывали, что население лучше относится к неравенству при капитализме, чем даже население европейских капиталистических стран. Сегодня общество стало более чувствительным к неравенству.

Другой пример: Россия, Южная Африка и некоторые другие бедные страны содержат высокотехнологичные медицинские центры в своих столицах. Эти центры потребляют значительную часть средств здравоохранения. Доступ к ним имеют лишь небольшое число жителей столиц этих стран. С точки зрения общественного здоровья было бы целесообразно все средства пустить на первичную медицинскую помощь. Но общество при этом потеряло бы возможность подготовки врачей. Вслед за исчезновением современной медицины из страны уехали бы хорошие врачи и богатые люди, которые нуждаются в медицинской помощи. Наконец, в стране не осталось бы "зародышевых точек" для последующего развития медицины в будущем, на которое надеется каждая страна. Поэтому общество терпит такое неравенство, хотя неравенство в доступе к медицинским центрам должно по возможности уменьшаться.

Можно назвать десятки редких болезней, от которых медицина просто не знает лечения, потому что врачам никогда не давали денег на изучение редких болезней. Если эта болезнь описана всего в двадцати случаях, какой смысл тратить на нее средства? Но когда отдельный человек заболевает этой болезнью, а это может быть очень тяжелая болезнь, ему не объяснишь, что человечество не расценивало эту болезнь, как важную и интересную. Человечество частые болезни рассматривает, как важные, а редкие рассматривает, как интересные лишь для ученых. Применительно к частым болезням общество считает возможной задачу так называемой, профилактики и много средств на это тратит. При публичном анализе расходов на здравоохранение выясняется, что программа развития трансплантации, в лучшем случае, может сохранить тысячи жизней в год. Введение же прививок против гепатита В и пневмококка способно сохранять сотни тысяч жизней при расходах в несколько раз меньших. К сожалению, простых решений в ситуации выбора не существует. Общество не может выбрать "самое дешевое и эффективное" потому, что существуют другие цели, которые являются важными, например, сохранение потенциала трансплантологии в стране. Если эти "другие" цели, т.е. не имеющие прямого отношения к сохранению здоровья, видятся важными обществу, оно воспринимает учет этих целей справедливым.

Осознание несправедливости приводит врача к мысли о необходимости помогать обиженным. Далее возникает вопрос, а насколько мы должны помогать, как мы должны помогать? Ответ на него пытались дать еще древние. Клятва Гиппократа гласит: врач должен оберегать своих пациентов от несправедливости. Распространенная форма - некоторым бедным оказывали медицинскую помощь бесплатно. Поскольку хорошие врачи всегда были высокооплачиваемы, то они занимались благотворительностью, то есть они лично, как люди, вносили свой вклад, помогая бедным. Такая бесплатная помощь не может быть распространенной потому, что если оказывать много помощи бесплатно, то подрывается нормальное функционирование платной медицины. Если какой-то врач, имея значительные доходы по другим, немедицинским каналам, будет очень много пациентов лечить бесплатно, то он подорвет собственную врачебную практику и подорвет практику других врачей. На рынке медицинских услуг деньги идут не прямо от пациента к врачу, а более сложными путями. Но важно, что врач получает деньги за свою работу. Именно поэтому во всех странах стараются не лечить пациентов в качестве индивидуального милосердия, а стараются делать это в рамках государственных или общественных программ. При этом сохраняется образ функционирования медицины. В России существует одна аналогичная проблема - оказания помощи гражданам, приехавшим из республик бывшего СССР. Не секрет, что во многих этих странах помощь получить труднее, чем в России и качество ее ниже. Простые соображения сострадания толкают врача к оказанию помощи таким страждущим. В действительности врач при этом обкрадывает своих сограждан, которым тяжко не хватает медицинской помощи. Вина за возникновение этой проблемы - не на врачах, а на политическом руководстве страны. Но врачи должны знать, что отказ в лечении иностранцам - не жестокость, а правильное выполнение своего врачебного долга.

Для медицинской профессии очень важно сохранять целостность (интегральность, integrity). Задача защиты профессии является очень важной, безотносительно того, что отдельные врачи делают. Врачи действуют в одном обществе и заинтересованы, чтобы законы и практика были достойными, чтобы профессия пользовалась почетом. Это общая профессиональная задача. К сожалению, в России сегодня создана зарегулированная государственная система, но, в принципе, эта задача остается в силе и здесь. Не исключено, что через какое-то, долгое или короткое время, сообщество врачей России станет саморегулируемым нормальным сообществом. Создана Российская медицинская ассоциация, Ассоциация фармацевтических работников и другие. Они вырабатывают свои собственные механизмы внутреннего управления.

Этические аспекты профилактической медицины

В сохранении человеческих жизней ничто не дало так много, как профилактика инфекционных заболеваний. И в этой области есть самый яркий пример достойной затраты средств - на обеспечение населения чистой водой. Во всем мире нет ни одной такой полезной для здоровья людей программы, как обеспечение чистой водой. Если что-то вообще нужно сделать для здоровья людей - надо обеспечить их чистой водой. Все остальное потом, даже жилье, даже питание, сначала чистая вода. Потом должны следовать прививки.

Тенденция к тому, чтобы заниматься предотвращением болезней, стара. Вы изучали историю медицины и помните, что в Древнем Риме были так называемые, асклепийоны - храмы здоровья, где занимались в основном отдыхом, расслаблением, "улучшением" здоровья. Практиковали там жрецы и врачи. Интересно, что они тяжелых больных и даже родильниц в асклепийоны не пускали, потому что считалось, что тяжелобольнымтам нечего делать - они могут умереть. И это отношение древних врачевателей к разделению больных на тех, которых стоит лечить, и на тех, которых не стоит лечить, присутствует в сегодняшней медицине. Многие люди считают, что не следует тратить деньги на тяжелобольных, если можно заниматься профилактикой заболеваний.

С этой точкой зрения солидарны некоторые врачи, несмотря на то, что задачей нормальной медицины является именно лечение болезней. Некоторые врачи настаивают даже, что надо деньги тратить на физкультуру, на то, чтобы люди бросали курить, на то, чтобы они занимались гимнастикой, обливанием, клизмы делали, на то, чтобы они "укрепляли" здоровье. Это очень давнее заблуждение, которое всегда существует параллельно с нормальной медициной. Несмотря на все усилия, до сих пор не удалось получить никаких доказательств того, что можно "укрепить" здоровье. Но словесные трюки позволяют представить профилактику болезней путем воздействия на факторы риска как "укрепление" здоровья. Обычно продавцы профилактических технологий используют следующие трюки:

представляют потребителю общественно важные риски, как важные для индивидуального субъекта, что обычно неверно;

представляют риск от одного заболевания, в то время, как обычно для человека важен риск смерти вообще, а не от конкретного заболевания;

представляют возможный эффект по результатам лабораторных испытаний, а не реальный эффект от популяционных испытаний.

В России в середине девяностых появилось новое течение, называющее себя "наукой валеологией". Она претендует на то, что объединяет представления о методах сохранения и "укрепления" здоровья. Смешным выглядит появление новой "науки" в отдельно взятой стране. Валеологи используют избирательно медицинские сведения для политических игр и имитации общественно полезной деятельности. Этот паразит на теле нормальной медицины, на теле социальной практики бурно расцветает. В стране уже организовано несколько кафедр валеологии в вузах. Обычно такие кафедры создаются не в медицинских, а в педагогических и других вузах, поскольку в медицинских достаточно педагогов с ясными представлениями о том, что задача медицины - помогать больным. Видимо, в 2000 году эта деятельность будет прекращена, поскольку министерство просвещения признало ошибочным введение специальности "валеология".

Медицина в армии и на войне

С началом войны общество под идеологическим давлением и под давлением военных обстоятельств, добровольно или принудительно приобретает единомыслие. Граждане готовы жертвовать всем, в том числе своей и чужими жизнями, здоровьем для достижения целей войны. Поэтому главной особенностью деятельности врача в военных условиях является бедность возможностей. Но отличается от обычной и военно-медицинская практика мирного времени. В военное время различий лишь становится больше.

В мирное время помощь военнослужащим оказывается врачами-военнослужащими. Эти офицеры-врачи носят такую же военную форму, они являются такими же офицерами, как инженеры, химики, артиллеристы, летчики. Из этого вытекает проблема двойной ответственности. Военный врач несет ответственность не только перед пациентом, но еще и перед командованием. Соответственно, нарушается принцип конфиденциальности и принцип достижения максимально достижимого благоприятного результата.

В то время, как гражданский врач больному выписывает листок нетрудоспособности, военный выписывает офицеру справку, в которой пишет, что офицер нуждается в освобождении от служебных обязанностей по причине такого-то заболевания. Офицер (или прапорщик, контрактник) сообщает командиру диагноз заболевания. Предложение врача об освобождении офицера от служебных обязанностей не является окончательным. Командир решает, освобождать данного офицера от работы или принудить к выполнению служебных обязанностей. На этой почве у военных врачей существует масса проблем, связанных с необходимостью сохранить свое профессиональное, врачебное лицо. Поскольку человек ко всему приспосабливается, то приспосабливаются и военные врачи.

В армии солдаты не имеют прямого доступа к врачу. Они могут обратиться к врачу только по разрешению командира, в определенное им время. Таким образом, ни факт обращения, ни назначенное лечение не сохраняются в конфиденциальности.

При освидетельствовании военнослужащих, предусмотренном законом, врач выступает в качестве агента армии, правительства. Поэтому его решения далеко не всегда совпадают с интересами пациента. Для того, чтобы действия врача были наиболее приемлемыми, в перспективе освидетельствования он должен информировать пациента о своих обязательствах как члена комиссии по освидетельствованию, или как консультанта комиссии, а также о последствиях диагностических и лечебных мероприятий для пациента при переосвидетельствовании. Например, в случае, если рекомендуемая операция может изменить категорию годности призывника, он должен быть проинформирован об этом.

Главные особенности военной медицины проявляются в военное время. С медицинской точки зрения война характеризуется появлением большого количества больных и раненых. Н. И. Пирогов говорил, что война - это травматическая эпидемия. В данном контексте слово "эпидемия" обозначает появление большого количества травм. Катастрофами с медицинской точки зрения последнее время называют события, когда медицинские службы не справляются с оказанием помощи, Для каждого конкретного человека катастрофой может быть его любое заболевание. Но с медицинской точки зрения катастрофой является событие, когда количество больных и раненых значительно больше, чем можно лечить. Вот тут и возникают противоречия с нормальной медицинской моралью.

Правильнее сказать, что нормальная медицинская мораль, по существу, перестает действовать. Вместо нее начинает действовать почти в чистом виде утилитарная мораль, т. е. мораль, основанная на подсчете прибыли и потерь. Библейская заповедь гласит "не убий". Вообще. Ф. Достоевский писал, что добра нельзя достигать с помощью причинения кому-нибудь вреда. Никакие самые хорошие цели не стоят слезы ребенка. Приходит война, и люди начинают действовать совсем по-иному. Они действуют так, что жизнь для них оказывается не самым главным - просто одним из ресурсов. Оказывается, кроме того, чтобы жить, люди еще хотят, чтобы существовало такое явление, как независимость Родины. Они с трудом могут определить, что такое Родина, и что значит "независима", но говорят, что она должна быть независима. Например, Приднестровье является для кого-то Родиной, хотя никогда не представляло собою ничего самостоятельного. Но люди воевали как будто за его независимость, а в действительности - за какие-то экономические интересы, чье-то благополучие.

Для ведения войны общество выделяет специфический отряд людей под названием армия. Этот отряд существует и в мирное время. Военные - люди, которых общество специально отряжает для того, чтобы убивать других. И в этом случае, когда они очень много и хорошо убивают, они радуются, им салютуют или дарят им цветы, женщины их обнимают, дети целуют и говорят: "убей еще, убей скорее и больше". Это никоим образом не стыкуется с нормальной человеческой моралью. Врачи не должны предпринимать никаких действий, которые вредят людям вообще, двум, пятистам или тысяче. Что в этой ситуации делают врачи, призванные на военную службу? Они обеспечивают процесс наиболее эффективного убийства. Как они могут это сделать? Конечно же, не путем применения оружия, врачей не для этого в армию призывают.

Главная задача врача - обеспечить возвращение как можно большего количества раненых в строй. Значит, если у вас оказывается больной пневмонией, то вы этому больному проводите четырехдневный курс антибиотикотерапии, и возвращаете его в полк, потому что для возвращения боеспособности этого достаточно. Если он потом будет долго кашлять, может развиться рецидив, то это дело далекого будущего, которое не имеет отношения к сегодняшней войне. Более того, пехотинцы на войне все равно живут всего несколько дней. Всякое лечение больных во время войны - это экспресс лечение. Ни о какой восстановительной терапии речь не идет, короткий базовый курс - и назад в часть.

В особенности это хорошо было показано американскими и израильскими психиатрами. Они показали, что человека, у которого развился острый невроз или манифестировало серьезное психическое заболевание на фронте, ни в коем случае с фронта увозить нельзя. Его нужно в ближайшем прифронтовом госпитале быстро подлечить и вернуть назад в часть, чтобы у него не разрушилась полностью адаптация к фронтовым условиям. Если его увезти далеко в тыл, в тишину, где не будет отзвуков войны, он вылечится лучше, но назад на фронт он уже не захочет поехать. Более того, когда он вернется на фронт и увидит весь этот ужас опять, то психическое заболевание может опять манифестировать.

Применительно к раненым важнейшая проблема - это проблема медицинской сортировки. Сортировку придумали французские врачи во время наполеоновских войн. Они тогда поняли, что, поскольку сил для оказания помощи всем недостаточно, то надо кому-то оказывать помощь сначала, кому-то потом. И они стали выделять группу легко раненых и группу раненых, которым они уже ничем не смогут помочь, и группу раненых, которым немедленно надо помогать. В таком виде концепция сохранилась до начала XX века. В сегодняшних документах военно-медицинской службы записано, что в первую очередь помощь надо оказывать тем раненым, у которых может произойти ухудшение состояния и наступит смерть, если им не оказать помощь сейчас (при продолжающемся внутреннем кровотечении, при нарастании сдавления головного мозга). Если им не оказать помощь сейчас же, то они могут погибнуть. Такое решение этой проблемы имело свои недостатки. Например, у легко раненого, лечение которого мы отложили на 6-8 часов, в ране может развиться инфекция, внутреннее кровотечение. Иными словами, пока мы занимаемся тяжелыми ранеными, легкие начинают тяжелеть.

Между тем, легко раненые представляют особый интерес для армии - они быстро могут быть возвращены в строй и не требуют дорогого длительного лечения, в своем большинстве они уже получили боевой опыт. Соответственно, западная военная медицина, медицина США, Англии в начале XX века изменила свою тактику. Врачи стали оказывать помощь легкораненым в первую очередь. Они лечили тех, кто может быстро вернуться в строй, потому что, если они быстрее вернутся в строй, быстрее будет побежден враг, большее количество противника будет уничтожено. А то, что тяжелораненые в это время будут погибать, существенного значения не имеет. Тяжелораненые обычно в строй не возвращаются.

Обратим внимание, что при таком подходе к лечению летальность раненых увеличивается. Но это неважно по сравнению с тем, что делается для достижения победы. Это типичный способ мышления в рамках утилитарной морали. Эта же мораль позволяет говорить, что американцы правильно сделали, что сбросили бомбу на Хиросиму и Нагасаки. Почему правильно? Потому что они все правильно подсчитали. Количество японцев, убитых в Хиросиме и Нагасаки было достаточно хорошо предсказано. С другой стороны, они подсчитали, сколько японцев погибнет, если война будет вестись обычным образом (в том, что они победят, у них не было никаких сомнений). Их подсчет показал, что если война будет вестись обычным образом, то погибших японцев будет в два раза больше, чем погибших при атомной бомбардировке. Но при этом еще и значительное число американцев погибнет. Поэтому они и применили атомные бомбы, и в течение трех дней закончили войну: японцы объявили о безоговорочной капитуляции. Со стороны американцев потери были минимальными, но и со стороны японцев потери тоже были небольшими. Вот такая она, утилитарная мораль. С позиций мирного времени она выглядит бармалейской, а с позиций военного времени выглядит совершенно нормальной. Поэтому в 1945 году никому и в голову не приходило осуждать американцев за применение атомной бомбы. Но по прошествии времени в том же американском обществе стали смотреть на это по-другому. Поэтому недавно США официально выразили сожаление об этой бомбардировке. В нашем обществе, поскольку атомные бомбы в СССР бросали только на собственные территории, у пропагандистов принято было говорить, что американцы плохие, поскольку сбросили бомбы на Хиросиму и Нагасаки. Между тем, эта бомбардировка спасла тысячи жизней советских солдат, воевавших против Японии в 1945 г. Япония не высказывала сожаления о том, что она начала войну против США.

Было бы неверно сказать, что отечественная военная медицина заметно отстала от западной в концепции медицинской сортировки. В действительности наша медицина делает шаги в этом направлении. Рассматривается оказание медицинской помощи тяжелораненым, имеющим перспективу возвращения в строй, т. е. сделан шаг в сторону преимущественного оказания помощи легкораненым. Но пока эту позицию наша военная медицина вполне не приняла, что-то наших докторов останавливает. Наверно, традиционное Гиппократово представление о том, что, в первую очередь, нужно оказывать помощь тяжелобольным, нужно лечить тех, кто больше в этом нуждается по соображениям жизни. По-видимому, пройдет еще какое-то время, и наша медицина встанет на западную точку зрения, потому что война имеет одну только цель - победить. А раз победить, то убить максимальное количество противника. Это нужно всегда ясно себе представить, и в этой ситуации всегда врач, как и вся нация, стремится только к этому. Одна мораль заменяет другую.

Для того, чтобы ограничить ужасы войн, человечество вело переговоры и заключало соглашения. Сегодня действует Женевская конвенция 1949 г. о правилах ведения войны. Она подписана всеми странами мира. В нашей стране, в Министерстве обороны СССР, она была объявлена только в 1991 году для употребления, поэтому малоизвестна. В соответствии с этой конвенцией офицеры-врачи военно-медицинской службы не имеют права принимать участие в боевых действиях и применять оружие, кроме личной обороны. Они не имеют права действовать, как военнослужащий. Более того, они должны носить на одежде хорошо различимые знаки красного креста, или, в мусульманских регионах, красного полумесяца, для того, чтобы каждому военнослужащему противника было понятно, что это не просто офицер, которого нужно быстро убить, а медицинский работник, которого убивать нельзя.

Если офицер-врач ведет себя соответствующим образом, то в случае пленения, он пользуется особыми правами. Офицер медицинской службы не считается обычным пленным, и ему по этой конвенции предоставляется право оказания медицинской помощи другим военнопленным. С другой стороны, пленившая сторона обязана оказывать медицинскую помощь пленным наравне со своими солдатами.

Конечно, законы нарушаются, нарушаются правила ведения войны. В особенности ситуация становится ужасной, когда идет гражданская война. Известно, что в Югославии сербы в мусульманских районах уничтожали больницы вместе с врачами и пациентами. Аналогичное встречается почти на всех войнах. Наша первая чеченская война не стала исключением. По крайней мере, два раза объектом нападения чеченских боевиков были больницы. Один раз в Грозном Федеральные войска захватили больницу и вели боевые действия из больницы. Результат выступает оправданием для самых жутких действий. Поэтому человечество, хотя и пользуется широко утилитарным подходом, но он никогда не является главным. Цель далеко не всегда оправдывает средства. В медицине, как нигде, важно намерение врача применительно к каждому отдельному больному.

Оказание помощи в условиях катастроф

Принципы оказания медицинской помощи военного времени применительно к катастрофам не применялись до самых последних лет. Только в 80-е годы ВМА признала, что при землетрясениях и других катастрофах мирного времени точно так же должны применяться принципы медицинской сортировки. Точно так же должны выделяться группы пораженных: которым нужно оказывать помощь сейчас, которым можно помощь отложить, и которым мы сейчас не можем помочь. Точно так же выделяется категория людей, которым нужно оказать помощь при легких ранениях в первую очередь - это спасатели, потому что в ситуации катастрофы, если мы окажем помощь легко раненым спасателям, то они быстро смогут вернуться к развалинам и продолжать извлечение раненых из-под обломков зданий. Итак, в мирное время принцип сортировки тоже может действовать, но уже не по соображения того, что легко раненый сможет кого-то еще убить, а из-за того, что он будет других пострадавших спасать.

Медицина и пенитенциарная система

Пенитенциарные (исправительные, тюремные) учреждения создаются обществом для защиты от людей, признанных виновными в преступлениях или ожидающих суда. В действительности среди них есть немало невинных, и даже виновные остаются людьми, сохраняют свои человеческие права. Поэтому врачи обязаны относиться к своим пациентам-заключенным, как к прочим пациентам, и помнить о том, что люди в тюрьме (полицейском участке, лагере) обычно являются объектами жестокого, негуманного обращения, от которого их некому защитить.

Голодовка

Во всех случаях голодовки отношения врача и пациента должны носить индивидуальный характер. Никакие общественные причины, никакие внешние факторы не должны влиять на наши отношения с пациентом, который начал голодовку. Поскольку с глодающим у врача профессиональные отношения, то его следует называть пациентом, хотя это может быть человек, который голодает в палатке на улице. Врачу удается применительно к голодающему выполнять хорошо медицинские функции постольку, поскольку он абстрагируется от политической обстановки (от интересов губернатора, премьер-министра, министра топливной промышленности, от интересов забастовочного коллектива) и будет работать только с конкретным человеком, который голодает. Врач должен обсуждать с пациентом только здоровье, его решения в отношении здоровья. В этом случае врач сможет найти правильный образ действий, который будет лежать в рамках медицинской морали и в рамках законодательства.

Врач должен соблюдать врачебную тайну, помня, что вся информация, полученная при оказании помощи, является тайной, а не только то, что относится к здоровью пациента. Если пациент только "пугает" голодовкой и это становится известно врачу, он ни в коем случае не должен обнародовать эту информацию. Это будет нарушение конфиденциальности и может подтолкнуть пациента к катастрофическим действиям. Врач обязан убедиться, что голодовка является действительно разумным актом компетентного человека, а не симптомом психического заболевания. Врач обязан проинформировать пациента о возможных последствиях голодания для здоровья, в особенности - о возможных необратимых изменениях. Врач ни в коем случае не должен принимать участия в принудительном кормлении, которое является формой пытки.

При групповых голодовках и при голодовках "делегатов" от больших групп людей врач должен выяснить, являются ли действия пациента его личным решением или происходят под давлением. Если пациент находится под давлением, в ситуации, когда его смерть объективно выгодна, например, группе подследственных или профсоюзной группе, обязанность врача состоит в том, чтобы вывести пациента из-под угрозы давления.

В случае последовательного отказа пациента от лечения и кормления врач должен принять важное решение. Если врач не согласен выполнять функции наблюдающего за процессом угасания пациента от голода, он должен честно предупредить пациента о том, что он собирается начать лечить пациента сразу, как тот перестанет сопротивляться. Пациент в этой ситуации может найти себе другого врача, а первый обязан помочь ему в поисках этого другого врача. Если врач согласен с тем, чтобы присутствовать при голодовке, но действовать только с согласия пациента, то он обязан привлечь консультанта для того, чтобы его решение о психическом здоровье пациента и физическом его статусе не было бы только индивидуальным решением. Декларация ВМА рекомендует врачам не отказываться от лечения пациентов, когда они теряют сознание в результате голодовки.

Тюремная медицина

Оказание медицинской помощи в тюрьме - во всех странах трудная проблема, но особенно сложна эта проблема у нас в стране. Впрочем, может быть не труднее, чем в Турции, Гватемале, Бирме, Таиланде - в других странах, где нарушаются права человека. Основная проблема состоит в том, что тюремный врач является врачом подчиненным начальнику тюрьмы, и не может морально практиковать медицину. Наверное, поэтому за все советское время, за все постсоветское время неизвестно ни одного случая, когда бы тюремный врач сделал достоянием общественности злоупотребления в тюрьме, жестокое обращение с заключенными и подследственными. Поэтому заключенные не рассматривают обычно врачей как своих защитников (называют "лепила").

Главным шагом к моральной медицинской практике в тюрьмах является создание медицинских структур, независимых от начальника тюрьмы, руководства пенитенциарной системы. Зависимый врач будет стоять на стороне администрации тюрьмы. В большинстве развитых странах в соответствиис рекомендацией ООН тюремные врачи не являются подчиненными начальников тюрьмы. Они приходят в тюрьму как свободные специалисты для того, чтобы лечить пациентов, а потом из тюрьмы уходят. Начальник тюрьмы им не начальник. Они, таким образом, как врачи, могут вполне выполнять свой профессиональный долг. В 1997 г. тюрьмы в РФ начали передавать министерству юстиции. Формально врачи в перспективе должны стать независимыми. Трудно ожидать, что это произойдет быстро, так как пока на должностях тюремных врачей остаются те же офицеры внутренней службы.

Важным является ограничение отношений врача с пациентом сугубо врачебными отношениями. Эти профессиональные отношения сводятся к лечению и защите. При осуществлении профессиональных функций врач должен избегать участия третьих лиц в оказании помощи, посредничества сотрудников тюрьмы. Врач обязан идентифицировать себя, оказывать помощь анонимно является аморальным. Врач не должен работать в условиях, когда доступ к нему осуществляется третьими лицами. Врач не должен предоставлять администрации никакой информации о состоянии здоровья пациента, которую пациент не разрешил сам сообщить. Следует помнить, что информация о состоянии здоровья может быть использована для давления на заключенного. Вопрос о раскрытии врачебной тайны следствию рассмотрен при анализе проблемы конфиденциальности.

Специфическая проблема в тюрьмах - обыск тела пациента. К сожалению, во многих странах практикуются обыски полостей тела пациента. Это совершенно не врачебное дело, то есть не имеющее отношение к профессиональным обязанностям медицинского работника. Тем не менее, ВМА рекомендует врачам не отказываться от обыска полостей тела пациента. Считается, что врачи должны на это соглашаться для того, чтобы этот обыск был выполнен профессионально, без вреда для заключенного. Конечно, любой омоновец может посмотреть содержимое влагалища, но лучше, если это сделает медицинский работник. При выполнении немедицинских действий врач должен изначально объявить заключенному, что в данном случае он выступает не как врач, а как участник обыска. Если этого не сделать, у пациента могут быть надежды на то, что мы сохраним результаты обыска в тайне, как врачи.

Пытки

Пытки очень разнообразны и очень распространены. Они распространены настолько, что трудно сказать, где их нет. В одних странах их практикуют систематически, все и всегда. В других местах иногда, как бы незаконно. РФ - страна, где пытки проводятся незаконно, как бы по инициативе отдельных следователей. ВМА настоятельно рекомендует врачам не иметь к пыткам абсолютно никакого отношения. Врач должен не только не участвовать в пытках, но он не должен лечить пациента для того, чтобы его могли вновь пытать. Как только врач видит, что после оказания помощи пациента опять пытают, он должен выйти из "круга". Врач не должен предоставлять своих знаний, например, фармакологии, для того, чтобы "развязать" язык заключенному. Врач не должен обучать офицеров госбезопасности проводить реанимацию, потому что эти знания нужны офицерам госбезопасности для того, чтобы эффективно пытать. Ничего, что хотя бы косвенно имеет отношение к пыткам, врач не должен делать. Декларация ВМА определенно запрещает делать что-нибудь, что может снизить сопротивление пациента, ослабить его, за исключением случаев, когда это направлено исключительно к его пользе (например, наркоз, миорелаксация).

В Чили после ухода А. Пиночета с поста главы государства несколько врачей было лишено права на медицинскую практику Чилийской медицинской ассоциацией за то, что они имели косвенное отношение к пыткам. Один из них имел отношение к пыткам в виде преподавания медицины в школе для офицеров безопасности. Медицинская мораль требует от врачей защищать пациентов, которые являются жертвами пыток, жестокого и негуманного обращения с помощью информирования органов государства, обязанных защищать заключенных, информирования международных организаций. Во многих странах врачи это делают.

Если врач обнаруживает следы пыток, то он должен лечить пациента и обязательно зафиксировать в медицинских документах признаки пыток. В идеале необходимо довести факт пыток до сведения людей, которые могли бы защитить подследственного (заключенного). К сожалению, во многих странах, где практикуются пытки, например, в Турции, врачи, которые пытаются защищать своих пациентов, и фиксируют в документах следы пыток у людей, выпущенных из тюрьмы, подвергаются преследованиям. Честное выполнение профессиональных обязанностей врачом в тоталитарном государстве - трудное и опасное дело.

Смертная казнь

Как вы знаете, многие страны в мире, но еще далеко не все, отказались от применения смертной казни. Наша страна к этому числу не относится, несмотря на то, что дала обязательство прекратить применение смертной казни. Роль врача при выполнении смертной казни бывает самой разнообразной. Допустимым является только одно: врач имеет право засвидетельствовать смерть и выписать справку о смерти. Он не имеет права наблюдать за исполнением смертной казни, но имеет право освидетельствовать заключенного перед смертной казнью, и ни в коем случае он не должен готовить его к смертной казни или признавать "годным" к ней. Этот вопрос определен специально в законах многих стран. Дело в том, что число психически больных людей среди совершивших преступления велико, и заболевание может манифестировать уже после вынесения смертного приговора. В некоторых странах считается сейчас, а в некоторых считалось раньше "негуманным" приводить в исполнение смертный приговор, если человек - "сумасшедший". Психиатров принуждали к тому, чтобы они этого человека лечили, и потом умерщвляли, уже человека "адекватно" воспринимающего ужас смерти. Врач не должен ни лечением готовить человека к казни, ни применять средства, облегчающие исполнение приговора (например, транквилизаторы).



Лекция 1. Содержание биоэтики и ее история *

Что такое моральное поведение *

Основные вопросы этики. *

Происхождение биомедицинской этики *

Лекция 2. Свободное и информированное согласие на лечение и участие в эксперименте *

Конфиденциальность в медицинской практике *

Информирование пациента и его согласие на лечение *

Проблемы освобождения пациента от работы *

Медицинские эксперименты *

Этические нормы экспериментирования на животных *

Лекция 3. Этические проблемы оказания медицинской помощи при тяжелых заболеваниях *

Естественная смерть или умерщвление? *

Самоубийство, ассистированное самоубийство *

Проблемы лечения бесперспективного пациента *

Этические проблемы трансплантологии



Наш новый адрес:

1997 - 2017.© Василий Леонов
 

Возврат на главную страницу.

Возврат в КУНСТКАМЕРУ.
Rambler's Top100